OŚWIADCZENIE O SPRAWOWANIU OPIEKI NAD DZIECKIEM W WIEKU DO 8 LAT W ZWIĄZKU Z ZAMKNIĘCIEM Z POWODU COVID-19 ŻŁOBKA, KLUBU DZIECIĘCEGO, PRZEDSZKOLA LUB SZKOŁY Wypełnij to oświadczenie, jeżeli jesteś rodzicem i ubiegasz się o wypłatę dodatkowego zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w związku z zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza. Dane wnioskodawcy PESEL (jeśli nie masz nadanego numeru PESEL podaj serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Imię i Nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adres …………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Numer telefonu ………………………………………………………… Oświadczenie Oświadczam, że sprawowałam/em osobistą opiekę nad dzieckiem/ dziećmi w okresie (podaj daty): od …………………….. do ………………..., od ………………….. do …………………, od ………………….. do ……………………… w związku z zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka - klubu dziecięcego - przedszkola – szkoły*/. Dane dziecka/ dzieci (imię, nazwisko, PESEL): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że w okresie, za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy: - był*/ / nie było*/ drugiego rodzica / współmałżonka mogącego zapewnić opiekę dziecku/dzieciom. Drugi rodzic / współmałżonek: - nie otrzymał dodatkowego zasiłku opiekuńczego*/, - otrzymał dodatkowy zasiłek opiekuńczy*/ z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem / dziećmi w wieku do ukończenia 8 lat w związku z zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza za ……………….. dni. */ niepotrzebne skreślić ……………………………………………... Data i podpis