........................................................ (miejscowość, data) Zgoda autora (autorów) na prowadzenie eksperymentu w Przedszkolu nr ......... w ................................................ Wyrażam (wyrażamy) zgodę na prowadzenie w Przedszkolu nr .............. w ............................................. eksperymentu pedagogicznego opartego na autorskim programie pt. ............................................................................................. w terminie od ............................ do ............................ r. ...................................................... ...................................................... (podpisy autorów eksperymentu)