Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły ponadpodstawowej (wypełnić drukiem) 1. Imię/imiona: ................................................................................................................................................. 2. Nazwisko: ................................................................................................................................................. 3. PESEL 4. Data urodzenia: ................................................................................................................................................. (dzień) (miesiąc słownie) (rok) 5. Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów kandydata: 1) ................................................................................................................................................. 2) ................................................................................................................................................. 6. Adres miejsca zamieszkania rodziców/prawnych opiekunów kandydata: ……………………………………………………………………………………………… 7. Numery telefonów rodziców kandydata/prawnych opiekunów - o ile posiadają: ................................................................................................................................................. (domowy) (komórkowy matki/ojca) (w razie nagłego wypadku powiadomić) 8. Adres poczty elektronicznej rodziców kandydata/prawnych opiekunów – o ile posiadają: ………………………………………………………………………………………………. 9. Wskazanie kolejności wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: 1) ................................................................................................................................................. 2) ................................................................................................................................................. 3) ................................................................................................................................................. 10. Wskazanie wybranego oddziału albo klasy wstępnej: 11. Informacja o spełnianiu ustawowych kryteriów rekrutacyjnych określonych w art. 131 ust. 2 Ustawy Prawo oświatowe. Lp. Kryterium rekrutacyjne Wymagany dokument Czy kryterium zostaje zgłoszone do oceny? 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 2046) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 1. Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu. 2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 575 ze zm.) Do wniosku załączam oświadczenia dotyczące spełniania kryteriów z punktów: 1) ................................................................................................................................................. 2) ................................................................................................................................................. 3) ................................................................................................................................................. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Dane osobowe podane we wniosku oraz dołączonych do niego załączników zostaną wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z przeprowadzaniem postępowania rekrutacyjnego prowadzonego na podstawie Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.)). W tym zakresie wnioskodawca wyraża zgodę na ich przetwarzanie. Obowiązek podania danych wynika z art. 160 Ustawy Prawo oświatowe. Wnioskodawca ma prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania. Stosownie do Ustawy z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych ((Dz. U. z 2019 r. poz. 1781)) administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor publicznej szkoły, do którego wniosek został złożony. .................................................... ........................................................................ (miejscowość, data) (podpisy wnioskodawców)