Pieczęć pracodawcy ………………. (miejscowość, dnia) Pani/Pan ………………………………………… zatrudniona/zatrudniony w ……………………………………… na stanowisku ……………………………………….… Informacja o ryzyku zawodowym Na podstawie art. 2071 § 1 pkt 1 (w związku z art. 226 pkt 2) Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeksu pracy (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1040 ze zm.) informuję, że na stanowisku ………………. w ……………………………………………………………………………………………………… (nazwa zakładu pracy) występują następujące zagrożenia: 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… W związku z występowaniem powyższych zagrożeń istnieje ryzyko zawodowe związane z wykonywaną pracą: 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… Zasady ochrony przed zagrożeniami obejmują m.in. przedstawione środki ograniczające ryzyko zawodowe: 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ……………………………… ……………………… …………………… (podpis pracownika) (podpis dyrektora)