……………………. (miejscowość, data) …………………………………… (imię i nazwisko) …………………………………… (adres zamieszkania) …………………………………… (telefon kontaktowy) Ośrodek Pomocy Społecznej w …………………………… Wniosek o skierowanie do Środowiskowego Domu Samopomocy w …………………………………… Proszę o skierowanie mnie do Środowiskowego Domu Samopomocy w …………………….…… w charakterze uczestnika. Informuję, że jestem pod opieką lekarza specjalisty (psychiatry, neurologa) i jestem zainteresowany udziałem w zajęciach terapeutycznych prowadzonych w ŚDS-ie. Przedkładam w załączeniu: • zaświadczenie lekarza rodzinnego o stanie zdrowia i o braku przeciwwskazań do uczestnictwa w zajęciach domu, • orzeczenie o niepełnosprawności*, • zaświadczenie lekarskie wydane przez lekarza psychiatrę lub neurologa o występujących zaburzeniach psychicznych*. ……………………………… (podpis osoby składającej wniosek) *Jeżeli dotyczy.