............................................... (miejscowość, data) (pieczęć szkoły) Nagana Dyrektora Szkoły ........................................ w ...................................... Na podstawie § ..... ust. ..... pkt ..... Statutu Szkoły ................................. udzielam kary nagany uczniowi ................................................................................................ (klasa) (imię i nazwisko) Uzasadnienie: Konsekwencje udzielenia kary nagany: Na podstawie § ..... ust. ..... pkt ..... Statutu Szkoły uczniowi/rodzicom/opiekunom przysługuje odwołanie od otrzymanej kary. Odwołanie można składać do dyrektora szkoły w terminie ...... dni od dnia wymierzenia kary. Do wiadomości: 1. Adresata. 2. Wychowawcy klasy. 3. Aa. ............................................... (podpis dyrektora szkoły)