(miejscowość i data) (nazwa i adres przedszkola) .......................................... .......................................... (nazwa i wydział sądu) .......................................... .......................................... (adres siedziby) Wniosek do sądu o wgląd w sytuację dziecka Zwracamy się z prośbą o wgląd w sytuację dziecka: Imię i nazwisko dziecka: Data i miejsce urodzenia: Imiona nazwiska rodziców/opiekunów prawnych: Adres zamieszkania dziecka: Sytuacja rodzinna dziecka: (status rodziny, liczba i wiek rodzeństwa, źródła utrzymania rodziny, stosunki i zaobserwowane relacje w rodzinie, postawy wychowawcze rodziców wobec dziecka) Uczestnictwo dziecka w zajęciach przedszkolnych: (informacje o absencji, stosunek rodziców do absencji dziecka, wyjaśnienia rodziców w tej kwestii) Przygotowanie dziecka do uczestnictwa w zajęciach przedszkolnych: (np. ubiór dziecka, higiena osobista, przejawy zachowania wskazujące na niedożywienie) Zachowania budzące zaniepokojenie pracowników przedszkola u rodziców dziecka: (np. zachowania przemocowe wobec dziecka, nadużywanie alkoholu, zażywanie środków psychoaktywnych) Zachowania budzące zaniepokojenie pracowników przedszkola u dziecka: (np. zachowania lękowe, przemocowe, dysfunkcyjne) (podpis dyrektora przedszkola) (podpisy nauczycieli)