…………….…………..……… (miejscowość, data) ……………………………………….
 (pieczęć placówki) Sz. P. ………………………………………………… …………………………………………………. (imię i nazwisko wójta/burmistrza/prezydenta miasta wg miejsca zamieszkania kandydata na ucznia) Informacja do organu prowadzącego o nieprzyjęciu dzieci do oddziału przedszkolnego Na podstawie art. 31 ust. 10 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.) Dyrektor Szkoły …………………….………………..…… informuje o nieprzyjęciu do tutejszego oddziału przedszkolnego na rok szkolny 20…/20… wymienionych poniżej dzieci, którym miasto/gmina ma obowiązek zapewnić możliwość korzystania z wychowania przedszkolnego: lp. Nazwisko i imię kandydata PESEL kandydata Imiona i nazwiska rodziców Adres zamieszkania rodziców Adres zamieszkania kandydata ……………………………………. (podpis dyrektora)