Oświadczenie dotyczące samotnego wychowywania dziecka Imię i nazwisko rodzica ............................................................................................................ Adres zamieszkania rodzica ……................................................................................................ ………………………………………………………………………………………………….. Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ....................................................................................................................................................... (imię, nazwisko i PESEL dziecka) i nie wychowuję wspólnie co najmniej jednego dziecka z jego rodzicem. Jestem świadoma(-my) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia . ………………..…………………………………………….. (czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata) …………………………. (data)