Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły ponadpodstawowej (wypełnić drukiem) 1. Imię/imiona: ....................................................................................................................................................... 2. Nazwisko: ....................................................................................................................................................... 3. PESEL 4. Data urodzenia: ....................................................................................................................................................... (dzień) (miesiąc słownie) (rok) 5. Imiona i nazwiska rodziców / prawnych opiekunów kandydata: 1) ..................................................................................................................................... 2) ..................................................................................................................................... 6. Adres miejsca zamieszkania rodziców / prawnych opiekunów kandydata: …………………………………………………………………………………..……………… 7. Numery telefonów rodziców / prawnych opiekunów kandydata: ...................................................................................................................................................... (domowy) (komórkowy matki/ojca) (w razie nagłego wypadku powiadomić) 8. Adres poczty elektronicznej rodziców / prawnych opiekunów kandydata: …………………………………………………………………………………….……………. 9. Wskazanie kolejności wybranych publicznych szkół w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... 10. Wskazanie wybranego oddziału albo klasy wstępnej: 11. Informacja o spełnianiu ustawowych kryteriów rekrutacyjnych określonych w art. 131 ust. 2 upo. Lp. Kryterium rekrutacyjne Wymagany dokument Czy kryterium zostaje zgłoszone do oceny? 1. Wielodzietność rodziny kandydata Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 2. Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności bądź orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 1997 r. Nr 123 poz. 776 ze zm.) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu, oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z Ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1111 ze zm.) Do wniosku załączam oświadczenia dotyczące spełniania kryteriów z punktów: 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Dane osobowe podane we wniosku oraz dołączonych do niego załączników zostaną wykorzystane wyłącznie dla potrzeb związanych z przeprowadzaniem postępowania rekrutacyjnego prowadzonego na podstawie Ustawy Prawo oświatowe. W tym zakresie wnioskodawca wyraża zgodę na ich przetwarzanie. Obowiązek podania danych wynika z art. 160 upo. Wnioskodawca ma prawo kontroli przetwarzania danych, prawo dostępu do treści danych w nim zawartych i ich poprawiania. Stosownie do Ustawy z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1781) administratorem danych osobowych zawartych we wniosku jest dyrektor publicznej szkoły, do którego wniosek został złożony. .................................................................... ........................................................ (miejscowość, data) (podpisy wnioskodawców)