................................................................... (miejscowość, data) ................................................................... (imię i nazwisko pracownika) ................................................................... (stanowisko) Wniosek o urlop wypoczynkowy Proszę o udzielenie urlopu wypoczynkowego przysługującego mi w bieżącym roku kalendarzowym*/zaległego za rok ............................... w okresie od dnia ............................... do dnia ............................. włącznie, tj. .............. dni roboczych. ......................................................... (podpis pracownika) Decyzja dyrektora: udzielam urlopu/ nie udzielam urlopu* ........................................................ (podpis dyrektora) * Niepotrzebne skreślić.