………………………………………… ………………………………………………… (oznaczenie pracodawcy) (miejscowość, data) Skierowanie na badania lekarskie (wstępne/okresowe/kontrolne*) Działając na podstawie art. 229 § 4a Ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1040 ze zm.), kieruję na badania lekarskie: Panią/Pana*) …………………………………………………………………………………………, (imię i nazwisko) nr PESEL**) …………………………………………………………………………………………, zamieszkałą/zamieszkałego*) ................................................................................................................, (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) zatrudnioną/zatrudnionego*) lub podejmującą/podejmującego*) pracę na stanowisku/stanowiskach pracy ………………………………………………………………………………………………… . Określenie stanowiska/stanowisk*) pracy***): ………………………………………………………… Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia bądź czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym stanowisku/stanowiskach – należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia****): I. Czynniki fizyczne: II. Pyły: III. Czynniki chemiczne: IV. Czynniki biologiczne: V. Inne czynniki, w tym niebezpieczne: Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu: ……………………………………… (podpis pracodawcy) Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. **) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – seria, numer i nazwa dokumentu potwierdzającego tożsamość, a w przypadku osoby przyjmowanej do pracy − data urodzenia. ***) Opisać: rodzaj pracy, podstawowe czynności, sposób i czas ich wykonywania. ****) Opis warunków pracy uwzględniający w szczególności przepisy: • wydane na podstawie: o art. 222 § 3 Ustawy Kodeks pracy dotyczące wykazu substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, o art. 2221 § 3 Ustawy Kodeks pracy dotyczące wykazu szkodliwych czynników biologicznych, o art. 227 § 2 Ustawy Kodeks pracy dotyczące badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, o art. 228 § 3 Ustawy Kodeks pracy dotyczące wykazu najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy, o art. 25 pkt 1 Ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. Prawo atomowe (t.j. Dz.U. 2019 poz. 1792 ze zm.) dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego; • załącznika nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 2016 r. poz. 2067). Skierowanie na badania lekarskie jest wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje osoba kierowana na badania.