……………………………………………… ……………………, dnia …………… r. (imię i nazwisko poszkodowanego) …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… (oznaczenie pracodawcy lub innej osoby działającej w imieniu pracodawcy) Zgłoszenie wypadku przy pracy pracownika Informuję, że w dniu ……………… r. uległem wypadkowi, który wystąpił w następujących okolicznościach: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (opisać szczegółowo przebieg zdarzenia z jego umiejscowieniem i czasem) W związku z w/w wypadkiem zostałem poszkodowany w następujący sposób: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (scharakteryzować następstwa wypadku – rodzaj uszkodzeń organizmu) Świadkami powyższego wypadku są: 1) ……………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko) 2) ……………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko, adres zamieszkania, stanowisko) Potwierdzeniem zaistniałych uszkodzeń ciała są następujące dokumenty medyczne: 1) ………………………………………, 2) ……………………………………… …………………………… (podpis poszkodowanego)