Załącznik do Regulaminu udzielania zamówień publicznych ………………………………, ……………. (miejscowość, data) Wnioskodawca: ........................................ ........................................ Wniosek o przeprowadzenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego o wartości poniżej 170 000 zł (a powyżej ……… zł) 1. Przedmiot zamówienia Przedmiotem zamówienia jest: ................................................................................................................................................. Rodzaj (dostawa, usługa, robota budowlana) – ..................................................................... 2. Uzasadnienie konieczności (celowości) udzielenia zamówienia publicznego: ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 3. Szacunkowa wartość zamówienia oraz źródło finansowania Podstawa szacowania wartości przedmiotu zamówienia: ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................. …............................................................................................................................................. 4. Pozycja planu rzeczowo-finansowego ................................................................................ ……………………., ......................... …………………..………..……………………… (miejscowość, data) (podpis, imię i nazwisko, stanowisko służbowe osoby odpowiedzialnej za szacowanie wartości zamówienia) 5. Zobowiązanie uregulowane zostanie z rozdziału ..................., z paragrafu ....................... Sporządził …………………………………………… (czytelny podpis) 6. Stwierdzam zabezpieczenie finansowe na realizację przedmiotowego celu. Wartość niniejszego wniosku ujęto w ewidencji obciążenia planu finansowego. Główny księgowy ……………………………… (podpis głównego księgowego) Zatwierdzam ……………………………….… (podpis dyrektora szkoły)