............................................ ................................ (oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data) ...................................... (oznaczenie pracownika) Przyznanie nagrody jubileuszowej Na podstawie art. 38 ust. 2 pkt …1 Ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1282), przyznaję Pani/Panu …………………… nagrodę jubileuszową za …… lat pracy, w wysokości ……. proc. miesięcznego wynagrodzenia, tj. ……. złotych. Okresy pracy uwzględnione do naliczenia nagrody jubileuszowej: 1) ………………….. 2) ………………….. …………………………… (podpis dyrektora) 1 Wpisać odpowiedni punkt z Ustawy o pracownikach samorządowych.