Załącznik nr 4 (pieczątka przedszkola) Protokół brakowania akt Komisja w składzie: (podać: imiona, nazwiska i stanowiska służbowe członków komisji) 1) ........................................................................................................................................... 2) ........................................................................................................................................... 3) ........................................................................................................................................... przeprowadziła w dniu .......................................... brakowanie akt i zakwalifikowała do zniszczenia akta kategorii „B” wymienione w załączonym spisie zawierającym .......................................... pozycje ........................................ mb (metry bieżące) i wnosi przestawienie tego protokołu do zatwierdzenia przez Archiwum Państwowe w .......................................... 1) ....................................................... 2) ....................................................... 3) ....................................................... (podpisy członków komisji)