(oznaczenie pracodawcy) (miejscowość i data) (oznaczenie pracownika) Przyznanie nagrody jubileuszowej Na podstawie art. 38 ust. 2 pkt .......... Ustawy z dnia 21 listopada 2008 r. o pracownikach samorządowych (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1282), przyznaję Pani/Panu ....................................... nagrodę jubileuszową za ................. lat pracy, w wysokości ............ proc. miesięcznego wynagrodzenia, tj. .................... złotych. Okresy pracy uwzględnione do naliczenia nagrody jubileuszowej: 1) 2) (podpis dyrektora)