……………………….. (miejscowość, data) …………………………………………………… (imiona i nazwiska rodziców bądź opiekunów prawnych) …………………………………………………… …………………………………………………… (adres zamieszkania) Zgoda dyrektora szkoły na przyjęcie dziecka przewlekle chorego …………………………………………………………………………………………………………… (imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych) numer telefonu matki: ……………………………………………………………..…………………. numer telefonu ojca: ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………….……………………..…………………. (imię i nazwisko dziecka) uczęszczającego w roku szkolnym ………/……… do ……………………………………….………….... (podać nazwę szkoły) . Po uzyskaniu od rodziców/prawnych opiekunów właściwych informacji o dziecku i jego stanie zdrowia, zgodnie z art. 155 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm.), w myśl którego, w celu zapewnienia dziecku odpowiedniej opieki oraz po uzyskaniu zgody pracowników szkoły na podawanie uczniowi leku i wykonywanie innych czynności podczas pobytu ucznia w szkole, zgodnie z art. 21 ust. 3 Ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz.U. z 2019 r. poz. 1078), wyrażam zgodę na przyjęcie dziecka do szkoły. Dziecko zażywa na zlecenie lekarza lek o nazwie ………………………………………… (podać nazwę leku). Zalecony przez lekarza sposób dawkowania: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Załącznik: Zalecenia lekarskie na podanie leku ………………………………… ……………………………… (podpisy rodziców) (podpis dyrektora szkoły)