……………………………….. ……………………. (imię i nazwisko nauczyciela) (miejscowość, data) ………………………………….. (nazwa szkoły) Zgoda nauczyciela na podawanie uczniowi leku Na podstawie art. 21 ust. 3 Ustawy z dnia 12 kwietnia 2019 r. o opiece zdrowotnej nad uczniami (Dz.U. z 2019 r. poz. 1078) oświadczam, że wyrażam zgodę na podawanie uczniowi ………………………………………..…………… (imię i nazwiska ucznia) leku/leków ……………………………….………………..….… (podać nazwy leków) w okresie od dnia ………… do dnia …………, zgodnie z dostarczonymi przez rodziców / opiekunów prawnych ww. ucznia, …………………………………………….… (imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych ucznia) informacjami o sposobie podawania i dawkowania ww. leku/leków. …………..………….. (podpis nauczyciela)