Oświadczenie nauczyciela o realizacji podstawy programowej Imię i nazwisko nauczyciela: ....................................................................................................... CZĘŚĆ A Oświadczam, że w roku szkolnym 20…/20… w klasach .......................................... nie zrealizowałem(-am) zaplanowanych wymagań / zrealizowałem(-am) zaplanowane wymagania podstawy programowej z przedmiotu ......................................................... dla ........................... etapu. ....................................................... (miejscowość, data, podpis nauczyciela) CZĘŚĆ B – do uzupełnienia w przypadku niezrealizowanych treści podstawy programowej Przyczyna ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Wskazanie treści podstawy programowej, które nie zostały zrealizowane ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Propozycje rozwiązania problemu ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Wnioski do dalszej pracy ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ................................................ (data, podpis nauczyciela)