Załącznik nr 4 …………………………………………… (pieczątka szkoły) Protokół brakowania akt Komisja w składzie: (podać: imiona, nazwiska i stanowiska służbowe członków komisji) 1. ………………………………………………………………………………………... 2. ………………………………………………………………………………………... 3. ………………………………………………………………………………………... przeprowadziła w dniu ……………………………………………… brakowanie akt i zakwalifikowała do zniszczenia akta kategorii „B” wymienione w załączonym spisie zawierającym ………………………… pozycje …………………….. mb (metry bieżące) i wnosi przestawienie tego protokołu do zatwierdzenia przez Archiwum Państwowe w ……………………………. 1. …………………………………. 2. …………………………………. 3. …………………………………. (podpisy członków komisji)