Nerwice lękowe u dzieci i młodzieży? Część IV: Metody wsparcia (kontynuacja) Opracowała: Zofia Grudzińska, psycholog, nauczycielka języka angielskiego, współzałożycielka i koordynatorka ruchu społecznego Obywatele dla Edukacji Nie ma chyba takiego przypadku, żeby otoczenie nie miało wpływu na samopoczucie i na przebieg leczenia, odzyskiwania równowagi psychicznej. Bywa i tak, że włączenie się rodziny w ten proces jest nie tylko oczekiwane, ale i konieczne. Studium przypadku nr 1 Marek (lat 16) został przyjęty do szpitala po kłótni z rodzicami, w której uderzył mamę, zniszczył meble i szarpał tatę. Według relacji rodziców chłopiec cały dzień skarżył się na narastające lęk i niepokój. Sam pacjent nie potrafił doprecyzować szczegółów zdarzenia, twierdził, że nie pamięta dokładnie, co się działo. Wiedział, że czuł się bardzo źle – powiedział: „Myślałem, że umrę albo zwariuję, serce mi tak waliło i czułem okropny lęk”. Aktów agresji, jak utrzymuje, nie pamięta. Przy przyjęciu do szpitala był napięty, w zdawkowym kontakcie potwierdzał myśli samobójcze występujące od kilku miesięcy, obniżenie nastroju i brak energii do działania oraz występujące od zawsze lęki. Z wywiadu rozwojowego wiadomo, że chłopiec zaczął chodzić do przedszkola po ukończeniu piątego roku życia, długi czas nie podejmował zabawy w grupie, a jego czas pożegnania z mamą przedłużał się. Potrafił przez dwie godziny płakać, jak twierdzi mama, aż do wymiotów, nie chciał jej puścić, krzyczał. Według relacji przedszkolanek później, w trakcie dnia, siedział zwykle sam, popłakiwał. W kolejnym roku w przedszkolu chłopiec nie reagował tak gwałtowanie na rozłąkę, niemniej do ostatniego dnia miał trudności z rozstaniem z mamą. Rano przed wyjściem z domu codziennie zgłaszał liczne skargi somatyczne, bóle brzucha, nudności, bóle głowy. Bardzo długo (do połowy trwania szkoły podstawowej) potrafił budzić matkę w środku nocy, bo bał się, że coś jej się stało, że nie żyje. Zawsze był „poukładany” – jeszcze w przedszkolu lubił układać swoje klocki i zabawki, jeśli coś położone zostało w innym miejscu, to złościł się i robił to „po swojemu”. Pod koniec siódmej klasy znacznie zmieniło się jego zachowanie, pojawiały się i nasilały coraz liczniejsze kompulsje: pacjent wielokrotnie porządkował swoje rzeczy według pewnego schematu, mył natrętnie ręce, dużo czytał w internecie na temat chorób i doszukiwał się u siebie kolejnych jednostek chorobowych. Domagał się od rodziców umawiania do kolejnych lekarzy i wykonywania kolejnych badań. Zgłaszał też skargi na uporczywe, irracjonalne myśli dotyczące „możliwości obnażenia się, skompromitowania, natrętnych wyobrażeń o tematyce seksualnej, niezgodnych z jego systemem wartości” (był ministrantem, zaangażowanym w działalność parafii). W końcu pojawiły się myśli samobójcze, które poskutkowały hospitalizacją. Matka chłopca była leczona od wieku młodzieńczego z powodu uogólnionego zaburzenia lękowego. Poza tym rodzina bez obciążeń. Wpływ rodziny Bez wnikania w szczegóły należy zasygnalizować potrzebę intensywnej pracy z rodziną (w tle przewijają się też dziadkowie, krytycznie nastawieni do psychologii i psychiatrii, za to wzmacniający lęk Marka o zdrowie). Spotkania z rodzicami odbywały się jeszcze w trakcie pobytu Marka w szpitalu. Przed decyzją o wypisie odbyto dwa spotkania wspólne, w trakcie których precyzowano plany na bezpośrednią przyszłość. W którymś momencie Marek zażądał, by wyjaśniono mu, „co jest nie tak z mamą” – okazało się, że matka ukrywała przed nim fakt swojego zaburzenia i leczenia, ale syn od lat spostrzegał zarówno objawy, jak i zmiany nastroju matki w trakcie leczenia i budował na ten temat niepokojące hipotezy. Ujawnienie prawdy rozpoczęło nowy etap w rodzinnych stosunkach. W serii spotkań wypracowano nowe wzorce zachowań i zidentyfikowano postawy, które podtrzymywałyby potencjalnie dotychczasowe zachowania. Rodzice doprowadzili też do włączenia się dziadków. Po roku od incydentu poprzedzającego hospitalizację Marek funkcjonuje na podtrzymujących dawkach klomipraminy (wprowadzonej również ze względu na wtórne moczenie nocne) i kontynuuje własną terapię behawioralno-poznawczą. Wspólną decyzją po sześciu spotkaniach zakończono terapię rodzinną, ale rodzice utrzymują kontakt z psychologiem. Pomoc środowiska szkolnego Wsparcie chłopcu powinny też zapewniać inne elementy bezpośredniego środowiska, np. szkoła – mówimy wszak o młodzieży, dla której szkoła jest nie tylko ekwiwalentem pracy w życiu osoby dorosłej, ale czymś więcej: otoczeniem dostarczającym relacji interpersonalnych i kształtującym osobowość. W przypadku lęku separacyjnego rodzice i nauczyciele mogą ustalić pewną procedurę takiego „rozstania”, by nie wzmacniać negatywnych emocji dziecka, nie wywoływać zamieszania, ale też nie znikać bez śladu. Szczególnie wobec nastolatków można wypróbować metodę kontraktu z uzgodnionymi warunkami do spełnienia i wynikającymi z nich korzyściami. Dla poprawy sytuacji uczniów cierpiących na fobię społeczną pożyteczna jest edukacja rówieśników, chociaż może się odbywać bez wskazywania konkretnej osoby z ich otoczenia. Przydają się informacje dla młodzieży, że osoby szczególnie obawiające się kontaktów z innymi ludźmi mogą odczuwać mniejsze napięcie w bezpiecznej i przyjaznej atmosferze, ale bez nachalnych prób nawiązania relacji. Studium przypadku nr 2 Wobec Ludmiły, której przypadek został opisany w pierwszym artykule niniejszego cyklu, i wobec której postawiono diagnozę fobii społecznej, połączonej z odmową uczęszczania do szkoły, zespół nauczycieli aktywnie włączył się do działań. W stuacji rosnącej absencji dziewczynce zaproponowano wejście w kontrakt: spełnienie uzgodnionych warunków miało wiązać się z uzyskaniem przez Ludmiłę określonych przywilejów, np. wyboru przedmiotu, z którego nie chce być danego dnia pytana. Najważniejszym warunkiem była obecność na wszystkich zajęciach w szkole, kolejnym – odrabianie zadań domowych, natomiast nie wymagano od Ludmiły aktywności, takiej jak zgłaszanie się do odpowiedzi itp. Po czterech miesiącach od wprowadzenia kontraktu liczba absencji spadła do kilku dni w miesiącu. Pedagog zauważyła, że dziewczynka chętniej przebywa w pobliżu rówieśników, wychodzi na przerwach na korytarz, czasem bierze udział w rozmowach. Sama Ludmiła na spotkaniu z terapeutką potwierdziła: „Jakbym mniej się ich bała, kiedy zaczęłam rozmawiać, okazało się, że są tacy jak ja i też mają różne problemy”. Uzależnienie na całe życie? Terapia behawioralno-poznawcza Jakuba (znanego z pierwszego artykułu) trwała blisko rok. Proces się przedłużył, bo w trakcie terapii u chłopca ponownie pojawiły się ostre napady astmatyczne, po raz drugi wymagał pobytu w szpitalu. Tym razem jednak rodzice dostali od terapeutki pewne wskazówki i po opuszczeniu szpitala cała rodzina pojawiła się na spotkaniu terapeutycznym. Omówiono wydarzenia minionych tygodni. Jakub doszedł do wniosku, że chociaż nie uważa, by wywoływał ataki astmy, to był zadowolony, kiedy się pojawiły: „Myślałem sobie, że wszyscy ode mnie chcą, żebym się zrobił samodzielny, a mnie jest dobrze, kiedy mama jest obok mnie. Jak pani (terapeutka – przyp. red.) daje mi te ćwiczenia – zaczynam się nie bać. Gdy mamy nie ma, to jakoś się tego boję. Przestraszyłem się nie tego, że coś się stanie mamie, ale że dorosnę… Rodzice Jakuba pozostawali w kontakcie z terapeutką jeszcze przez jakiś czas od momentu, gdy formalnie zakończono terapię. Najczęściej kontakt ten przybierał formę telefonów z prośbą o zinterpretowanie jakiegoś zachowania chłopca, które według nich sygnalizowało nawrót lęków. Terapeutka zgodziła się na podjęcie spotkań, ale kiedy zorientowała się, że Jakub dobrze sobie radzi i jest nie tylko zdziwiony, ale i sfrustrowany powrotem do sytuacji terapeutycznej, nie sugerowała ponownej terapii. W terapii dorosłych osób, gdy kontrakt terapeutyczny dobiega końca, pojawia się trudny moment przygotowania do rozstania. Ale i pacjentów, którzy mają swoich bliskich opiekunów, trzeba do tej chwili przygotować. Niektórzy terapeuci organizują osobne spotkania z rodzicami lub z rodzicami i dzieckiem, by omówić możliwość kontynuowania pracy z dzieckiem przez rodziców, bo „nareszcie poczuli się w tym układzie bezpiecznie”. O powodzeniu terapii świadczy to, że się skończyła. Najlepiej uprzedzać o tym fakcie wszystkich zainteresowanych, a doświadczony terapeuta znajdzie na to stosowny moment. Studium przypadku nr 3 Krzyś ma dziewięć lat, mieszka z matką i jest wzorowym uczniem czwartej klasy. W ciągu dwóch tygodni poprzedzających wizytę w poradni aż sześć razy odmówił pójścia do szkoły. Prawie przez całą noc nie śpi, martwiąc się perspektywą kolejnego szkolnego dnia. Rano krzyczy, przy próbach ubierania go gryzie koszulę, wyrywa sobie włosy, uderza pięścią w ścianę, skarżąc się przy tym na ból głowy i brzucha, aż dochodzi do wymiotów. Jeśli już uda się wyprawić go do szkoły, napięcie spada – aż do wieczora. Ma obniżony nastrój i często martwi się o stan serca matki (która cierpi na tachykardię). Kiedy miał trzy lata, skierowano go do psychiatry w związku z silnym lękiem separacyjnym, ale w przedszkolu radził sobie dobrze. W zerówce został skierowany do poradni w związku z odmową uczęszczania do szkoły, ale jego stan poprawił się – pierwsza i druga klasa minęły bez zakłóceń. Poza lękiem separacyjnym przejawia fobię wobec psów, odmawia pisania i zabierania głosu publicznie oraz ma objawy uogólnionego lęku i OCD. Jego matka od wielu lat cierpi na napady paniki. Niedaleko pada jabłko od jabłoni Opis powyższego przypadku pojawił się w niniejszym artykule ze względu na ostatnie zdanie – Krzyś należy do tych dzieci, których rodzice sami doświadczyli i wciąż doświadczają zaburzeń lękowych. Nierzadko pada z ich strony pytanie: „Czy to dziedziczne?”. Obecnie przyjmuje się, że chociaż udział genów w kształtowaniu się cech osobowości, takich jak lękliwość czy zamknięcie na kontakty społeczne, jest istotny (czyli wyposażenie genetyczne może odgrywać rolę w powstawaniu nerwic), to jednak same w sobie nie są przyczyną tych zaburzeń. Muszą dodatkowo wystąpić czynniki zewnętrzne, społeczne i kulturowe. Jeśli u rodziców wystąpiły zaburzenia lękowe, może się to wiązać z pewną predyspozycją dzieci do rozwinięcia objawów. Dzieci „dziedziczą” obawy i uprzedzenia, obserwując zachowania i postawy rodziców. Mogą więc pojawić się podobne nieadaptacyjne zachowania i może dojść do ogólnego nastawienia lękowego. Jeśli członkowie rodziny współodczuwają te obawy, powstaje swoisty mechanizm sprzężenia zwrotnego, który sprzyja nasileniu tendencji lękowych dziecka. Gdyby w procesie diagnostycznym pojawiły się wskazówki, że zaistniało podobne zjawisko, warto rozważyć terapię systemową (rodzinną) zamiast terapii indywidualnej. Podsumowanie Większość dorosłych zgłaszających się do psychologa czy psychiatry z objawami zaburzeń lękowych relacjonuje, że pojawiły się one już w okresie dzieciństwa czy dojrzewania. Symptomy wzmożonego napięcia czy objawy somatyczne u dzieci mogą być sygnałem świadczącym o zaburzeniach – zaleca się wówczas wzmożoną czujność. Jeśli po obserwacji rodzic czy nauczyciel uzna, że te oznaki wykraczają poza okazjonalne (i naturalne) reakcje na stresujące wydarzenia, warto podjąć inicjatywę diagnostyczną i wdrożyć terapię, która będzie szansą dla młodego człowieka, by uniknąć przyszłości naznaczonej długim leczeniem.