................................................. (pieczęć placówki) Oświadczenie Stwierdzam, że składniki majątku ujęte: – w arkuszach od nr ............................ do nr ............................ od nr ............................ do nr ............................ od nr ............................ do nr ............................ od nr ............................ do nr ............................ od nr ............................ do nr ............................ zostały spisane w mojej obecności. Spisem z natury zostały objęte wszystkie materiały znajdujące się w magazynie i na placu składowym powierzone mojej opiece i odpowiedzialności. Wykazane ilości w wymienionych arkuszach spisu są zgodne ze stanem faktycznym i nie roszczę sobie z tego tytułu żadnych pretensji do komisji inwentaryzacyjnej ani do zespołu spisowego. ............................................, dnia ................................. 20...... r. ............................................................................ (podpis osoby materialnie odpowiedzialnej)