Nerwice lękowe u dzieci i młodzieży Część III: Metody wsparcia Opracowała: Zofia Grudzińska, psycholog, nauczycielka języka angielskiego, współzałożycielka i koordynatorka ruchu społecznego Obywatele dla Edukacji Mamy już za sobą decyzję młodego człowieka i rodziców, by przekroczyć próg gabinetu. Odbyła się wizyta (lub dwie) we właściwej poradni. Proces diagnostyczny został zakończony (wstępnie, bo dobry diagnosta pamięta, że trzeba monitorować przebieg leczenia i dalsze funkcjonowanie dziecka, być przygotowanym na zmianę spojrzenia, uzupełnienie diagnozy, a nawet jej korektę). Mamy zatem diagnozę – i co dalej? Studium przypadku nr 1 Piętnastoletnia Ewa przez kilka długich lat skrywała przed otoczeniem swój problem – był nim lęk przed otwartą przestrzenią z towarzyszącymi mu atakami paniki. Już w dzieciństwie wolała siedzieć w sali niż wychodzić na szeroki trawnik przedszkolnego ogrodu. Żeby usprawiedliwić niechęć do zabaw na otwartym powietrzu, chwytała książeczkę i udawała zaabsorbowanie lekturą. Pamięta, jak mama zabrała ją na zakupy. W drodze do galerii handlowej musiały przeciąć duży plac i serce zaczęło jej walić w piersiach, a na całym ciele czuła zimny pot. W drugiej klasie gimnazjum zwierzyła się z tego problemu pani pedagog, ta skontaktowała się z rodzicami, a resztę pracy wykonała pani psycholog. Kiedy Ewa usłyszała, że cierpi na agorafobię i towarzyszące jej ataki paniki, poczuła niemal namacalną ulgę. Co ciekawe, wracając z tej wizyty, musiała przeciąć inny, bardzo rozległy plac – i w którymś momencie zorientowała się, że nie nachodzą jej objawy lęku. „W ogóle od razu poczułam się lepiej i nawet zaczęłam podejrzewać, że może sobie całą tę fobię wymyśliłam” – mówiła bardzo zdziwiona podczas kolejnej wizyty. Psycholog znała możliwy powód: efekt Rumpelstiltskina. To zaobserwowany już w zamierzchłej historii medycyny symptom, polegający na tym, że samo nazwanie tego, co nam jest – zespołu objawów – pomaga w pozyskaniu poczucia sprawczości, osiągnięciu wrażenia kontrolowania problemu. Reagujemy tak, jak gdyby poznanie nazwy choroby dawało naszemu mózgowi nad nią moc. Nazwa pochodzi od postaci z bajki, która ukrywa swoje imię przed córką młynarza, w ten sposób rzucając na nią urok. Gdy dziewczyna poznaje wreszcie imię dręczyciela, uzyskuje nad nim władzę. Nikt nie pragnie być zagadką diagnostyczną: wszyscy czujemy się lepiej, wiedząc, co nam dolega. Bywa, że objawy ustępują, ale nie trzeba się spieszyć i decydować, że „to było złudzenie” czy „dziecko symulowało”.   Kiedy trzeba włączyć leki? Co w przypadku, gdy uznano za stosowne wdrożyć farmakoterapię? Specjalista (pomagający dziecku) z pewnością przekaże rodzicom prośbę o nadzór – bardzo ważne, by wiedzieć, czy dziecko faktycznie przyjmuje lekarstwa. Szczególnie gdy mamy do czynienia z nastolatkami. Całkowite zaufanie im to ryzyko wystąpienia co najmniej niefortunnych konsekwencji, czasem nawet zagrażających życiu czy zdrowiu. Studium przypadku nr 2 Kiedy u siedemnastoletniego Filipa ze zdiagnozowaną depresją wdrożono farmakoterapię, wśród leków, obok specyfików SSRI, znalazła się hydroksyzyna jako lek „rezerwowy” – w razie podwyższone poziomu lęku. Rodzice i chłopiec zostali przez lekarza poinformowani o reżimie terapii, w tym o możliwości przyjęcia dodatkowo hydroksyzyny (w ilości nieprzekraczającej trzech dziennie). Przez kilka tygodni wszystko szło dobrze, jednak w końcu doszło do pewnego incydentu. Szkoła zaalarmowała rodziców, że Filip na korytarzu szkolnym dostał „dziwnego ataku” – z drgawkami, splątaniem, omdleniem. Okazało się, że wziął 10 dawek leku, bo „bardzo zaczął się bać”. Po tej sytuacji rodzice postanowili, że Filip będzie przy sobie nosił wyłącznie maksymalną dawkę leku, a nie cały jego listek. Rola terapii w leczeniu zaburzeń lękowych Zaburzenia lękowe trudno wyleczyć wyłącznie farmakoterapią. Bywa, że opiekunowie dziecka wyrażają przekonanie, że wystarczy przepisać odpowiednie „pigułki”, by ich dziecko odzyskało równowagę i odzyskało radość życia. Współcześnie nie ma już tak dużego oporu przed kontaktem z psychologiem czy psychiatrą, a korzystanie z ich usług nie kwalifikuje nikogo do kategorii „świra” – natomiast wraz z rozwojem badań i przemysłu farmaceutycznego upowszechnił się wzorzec leczenia przez przyjmowanie szybko działających, skutecznych specyfików. Niepokojące zjawisko zza oceanu (w Stanach Zjednoczonych od wielu lat wzrastało użycie przepisywanych przez lekarzy opioidów, powodując falę uzależnień rozleglejszą od spowodowanej nielegalnymi narkotykami; w 2017 r. szacowano, że codziennie z tej przyczyny umiera ponad 100 osób) dotarło do naszego kraju, na szczęście nie na tak dużą skalę. Jednak dorośli, przyzwyczajeni do podejścia „łyknij lek, a będziesz zdrów”, rozumują podobnie w obliczu kłopotów psychicznych swoich pociech. Niekiedy farmakoterapia jest leczeniem pierwszego wyboru, chociaż młodzi ludzie – bardziej nawet niż dorośli – potrzebują wsparcia objawiającego się wyważoną troską i umiejętnie prowadzoną rozmową. Do prowadzenia takiej rozmowy rodzice nie zawsze są przygotowani. Wtedy wkracza zwykle psychoterapeuta. Studium przypadku nr 3 Justyna miała trzynaście lat, gdy rodzice się rozwiedli. Wraz z młodszym bratem zamieszkała z matką, a ojca widywała raz w tygodniu – wspólnie spędzali niedziele. Stosunki między rodzicami w czasie rozwodu nie były wrogie, po rozwodzie też potrafili się porozumieć, oboje wspierali dzieci w tych przełomowych chwilach. Powoli wszyscy przyzwyczajali się do nowego układu. Justyna i Adaś spędzali czasem noc u ojca, ale jego warunki mieszkaniowe nie były idealne, więc nie stało się to zwyczajem. Kilka miesięcy po rozwodzie ojciec doznał udaru i był hospitalizowany przez kilka tygodni. Wkrótce po tym dało się zauważyć, że Justyna denerwuje się, gdy widzi, że matka szykuje się do wyjścia z domu, nawet na krótki czas (np. na godzinę do sklepu). Dziewczynka wysyłała matce wiadomości i dzwoniła nawet w kilkuminutowych odstępach, pytając, czy wszystko w porządku i kiedy można się spodziewać jej powrotu. Matka, niepewna, co robić, ograniczała wyjścia z domu, a gdy musiała robić zakupy, zabierała córkę ze sobą. Nie poprawiło to sytuacji. Justyna przejawiała coraz większe zdenerwowanie, zaczęła też nie tylko prosić, ale wręcz żądać od matki, aby zostawała w domu. Potrafiła chodzić za nią z pokoju do pokoju. Ojciec tymczasem wyszedł ze szpitala, jego rekonwalescencja przebiegała znakomicie. Nie stłumiło to lęków Justyny. W trakcie pierwszej rozmowy matka przyznała, że dziewczynka zawsze była bardzo sumienna jak na swój wiek i „martwiła się może ciut bardziej, niż to było potrzebne”. Była jednak wesoła, w szkole radziła sobie dobrze i miała kilka bliskich przyjaciółek. Po rozpoznaniu sytuacji psycholog zdiagnozowała lęk separacyjny i zaproponowała terapię behawioralno-poznawczą. Zawarto kontrakt terapeutyczny i Justyna wspólnie z rodzicami, pod kierunkiem terapeutki, opracowała plan postępowania, który miał pomóc jej zmierzyć się z lękiem i napięciem. Przyjęto, że zachowania z ostatnich miesięcy były reakcją na przeżyte wydarzenia. Określono dwa cele terapii. Pierwszy miał charakter behawioralny – aby zredukować potrzebę dziewczynki, by matka była nieustannie obecna i uspokajała ją, że wszystko jest w porządku. Justyna zgodziła się, że podczas wyjścia na zakupy ona nie będzie podejmować prób kontaktu ani wysyłać SMS-ów, zamiast tego to matka skontaktuje się w odstępach czasu, które będą co dwa dni negocjowane w kierunku systematycznego wydłużania, z tym, że do Justyny należało decydowanie, jak długo decyduje się wytrzymać bez sygnału od matki. Rozpoczęto od dziesięciu minut i w ciągu dwóch tygodni przyjęta strategia doprowadziła do tego, że matka w ogóle nie musiała dzwonić ze sklepu, mimo kilkugodzinnej nieobecności. Jednocześnie terapeutka zaczęła pracować z dziewczynką nad wyćwiczeniem bardziej pozytywnego stylu myślenia i wspólnie opracowały kilka strategii radzenia sobie w chwilach napięcia. Justyna uzyskała informacje dotyczące działania napięcia – ten poznawczy element terapii okazał się niezwykle pomocny. Po sześciu spotkaniach pacjentka i matka uznały, że sytuacja wróciła do normy i można zakończyć terapię. Terapia nie równa się kozetce W popularnej legendzie utrzymuje się jeszcze stereotyp „kozetki psychoanalityka”. Tymczasem w leczeniu zaburzeń lękowych i fobii najlepiej sprawdza się terapia poznawczo- -behawioralna. Terapia poznawcza jest oparta na solidnej bazie badawczej, jej działanie zostało udowodnione w kilku metaanalizach dotyczących skutków poszczególnych rodzajów terapii. Poza tym jej mechanizmy można całkiem prosto wytłumaczyć w sformułowaniach zrozumiałych dla dzieci i nastolatków. Mówi się nawet, że to terapia o charakterze edukacyjnym. Jest – przynajmniej w pierwszej fazie – zorientowana na cel, więc chcąc skorygować zachowania, można zaobserwować rezultaty stosunkowo szybko (czasami już po trzech, czterech spotkaniach). Z drugiej strony można w jej trakcie docierać do głęboko zakorzenionych „kluczowych przekonań”, które kształtują obraz samego siebie, postawy i wreszcie zachowania. Terapia behawioralna powinna być pierwszym wyborem w leczeniu fobii o rozmaitym podłożu. W praktyce często stosuje się połączenie obu podejść (dodatkowym plusem są określone procedury terapeutyczne, można więc łączyć strategie poznawcze z behawioralnymi). Studium przypadku nr 4 Marzena, której przypadek został opisany w pierwszej części cyklu, początkowo bała się podjąć terapię. Kiedy na pierwszym spotkaniu psycholog wyjaśniła jej zasady procesu, dziewczynka przestała się bać. „To było jak w szkole, miałam lekcję, bardzo interesującą, bo pani psycholog mi wytłumaczyła, co się ze mną dzieje. A potem zawarłyśmy kontrakt i miałam w nim prace domowe. Nie są łatwe, ale ja czuję, że one mnie zmieniają, że mi pomagają”. Marzena coraz lepiej wie, jak radzić sobie z wymaganiami, które sama sobie stawia. „Nie chciałam terapii, bo się obawiałam, że zawiodę. Teraz widzę, że właśnie nie zawiodłam”. Marzena mówi, że zainteresowała się psychologią i kto wie, może będzie chciała podjąć studia w tym obszarze. Jeśli poradnia, do której trafił młody człowiek, kończy działalność na postawieniu diagnozy, to w wypadku, gdy sugerowane jest podjęcie psychoterapii, rodzice powinni uzyskać pewne wskazówki, które uchronią ich od niewłaściwego wyboru terapeuty. Niefortunnie się stało, że zawód psychoterapeuty nie jest w Polsce chroniony prawem i praktycznie każdy może oferować usługi w tym zakresie. Należy więc poradzić rodzicom, by sprawdzali kwalifikacje osoby, która ma pracować z ich dzieckiem: kluczowe jest posiadanie certyfikatu lub wiarygodnego świadectwa, że jest się w trakcie certyfikacji. Wskazane też, by terapeuta sam korzystał z superwizji i nie miał oporów przed ujawnieniem, kto jest jego superwizorem (powinien to być członek uznanego towarzystwa psychoterapeutycznego). Po upewnieniu się, że terapeuta jest godny zaufania, warto, aby rodzice po pierwszym spotkaniu spytali syna/córkę o wrażenia (nie o szczegóły spotkania). Czasem nie udaje się zbudować więzi terapeutycznej, co wcale nie musi świadczyć o niskim poziomie fachowości terapeuty. W takim wypadku psychoterapeuta może zaproponować innego terapeutę.