(pieczęć podłużna szkoły) (miejscowość, data) ........................................................ (nr sprawy) Pani/Pan/Państwo* ........................................................ ........................................................ ........................................................ Decyzja nr .............../............... odmowa zezwolenia na indywidualny program lub tok nauki Na podstawie art. 115 ust. 1 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1082 ze zm.), po zasięgnięciu opinii rady pedagogicznej oraz Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej/Poradni Specjalistycznej* w ...................................................., odmawiam udzielenia zezwolenia na indywidualny program/tok* nauki Pani/Pana/Państwa* dziecka ................................................................ urodzonego ..................................................... na czas zawarty w podaniu. Uzasadnienie** ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Od niniejszej decyzji przysługuje Pani/Panu/Państwu/* odwołanie do Kuratora Oświaty w ....................................................................... za pośrednictwem Dyrekcji tutejszej szkoły w terminie 14 dni od jej doręczenia. ........................................................ (data, podpis i pieczęć dyrektora szkoły) Otrzymują: 1) rodzice/prawni opiekunowie dziecka, 2) a/a. * Niepotrzebne skreślić. ** Należy przytoczyć argumenty z opinii rady pedagogicznej za odmową udzielenia zezwolenia.