Nerwice lękowe u dzieci i młodzieży Część II: Pułapki diagnozowania Opracowała: Zofia Grudzińska, psycholog, nauczycielka języka angielskiego, współzałożycielka i koordynatorka ruchu społecznego Obywatele dla Edukacji Studium przypadku Klara, lat 12, zgłoszona do diagnozy przez szkołę, w związku z bardzo ograniczonym funkcjonowaniem szkolnym zarówno w kontaktach z nauczycielami, jak i z rówieśnikami. W tym roku rodzina przeprowadziła się i dziewczynka musiała zmienić szkołę. W poprzedniej szkole funkcjonowała – według relacji rodziców – lepiej. Miała jedną przyjaciółkę, z którą wszędzie chodziła, siedziała na lekcjach i przerwach, ale gdy koleżanka była chora, Klara odmawiała chodzenia do szkoły. Z relacji rodziców: „Nauczyciele znali ją, że jest taka nieśmiała, to nie pytali jej w klasie, jak pisała sprawdziany – to jakoś zaliczała, choć nigdy nie była szczególnie dobrą uczennicą, taka trójkowa…”. Jedynaczka w rodzinie pełnej. Ciąża, poród i rozwój wczesnodziecięcy bez znaczenia klinicznego. Bez obciążeń chorobami psychicznymi w rodzinie. Somatycznie – bez chorób przewlekłych. Obecnie dziewczynka nie zabiera głosu na lekcjach, wywołana do odpowiedzi zawsze jest w widocznym napięciu, lęku, udziela odpowiedzi zdawkowych lub zgłasza nieprzygotowanie. Na przerwach siedzi sama, nie inicjuje kontaktów rówieśniczych. Potrafi nagle się rozpłakać bez istotnej przyczyny. Mimo wykupionych szkolnych posiłków odmawia jedzenia w stołówce. Dopytywana, potwierdza lęk przed jedzeniem w miejscach publicznych: „Wstydzę się, nie lubię tego robić, myślę, że wszyscy na mnie patrzą”. Unika większych grup, nie korzysta z galerii handlowych, nie chce jeździć autobusem ani tramwajem. Opisuje znaczny lęk, „rozdygotanie”, uczucie parcia na mocz i lęk przed mimowolnym oddaniem go w miejscu publicznym. W trakcie rozmowy mówi cicho, drżącym głosem, niepewnie, unika kontaktu wzrokowego, widoczna gra naczyniowa w obrębie dekoltu i szyi, znaczny niepokój manipulacyjny, drżenie rąk. W rozmowie potwierdza znaczne nasilenie lęku z towarzyszącymi objawami somatycznymi oraz myślami dotyczącymi możliwości oceny, kompromitacji, wyśmiania – objawy te występują w sytuacjach społecznych, w nowych miejscach, tłocznych. Jak spędza czas: „Najbardziej lubię siedzieć sama, rysować, słuchać muzyki”. Ocenia, że „zawsze tak było, ale teraz jest jeszcze gorzej, bo nikogo tu nie znam”. Brak innych objawów z I osi. Co dolega Klarze? Rodzice wielokrotnie podkreślali, że dopiero po przeprowadzce stan córki wymagał interwencji. Według nich Klara radziła sobie „całkiem nieźle”, oboje mówili, że matka też jest nieśmiała, więc pewnie córka „ma to po niej”. Uważali, że wina leży po stronie szkoły, w której nie zadbano, by Klara się zadomowiła. Można było zauważyć różnicę oceny sytuacji w relacji dziewczynki i rodziców (Klara przyznawała, że i przed przeprowadzką nie radziła sobie z codziennym funkcjonowaniem). W różnicowaniu z zaburzeniami adaptacyjnymi (trudności w przystosowaniu do nowych okoliczności życiowych) przeważył samoopis Klary oraz wyniki zastosowanych narzędzi diagnostycznych (zastosowano m.in. Skale Objawową Zaburzeń Okresu Adolescencji), wobec czego postawiono diagnozę fobii społecznej. Przypadek Klary obrazuje jedną z typowych trudności, na jakie napotyka diagnosta w poradni psychologiczno-pedagogicznej czy poradni zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży: różnorodność źródeł. Jest to najczęściej zjawisko sprzyjające procesowi diagnozy, gdy uzyskuje się informacje o funkcjonowaniu dziecka nie tylko od niego samego, lecz od osób, które mają odrębne płaszczyzny obserwacji (poza rodzicami można zbierać dane od nauczycieli i rodzeństwa). Oczywiście psycholog, zapoznając się np. z oceną funkcjonowania dziecka dokonaną przez nauczyciela, bierze pod uwagę ograniczenia możliwości tej obserwacji, jak i jej specyfikę (obejmuje ona przeważnie sytuacje typowo szkolne, poza tym nauczyciele rzadko mają okazję skupić się na obserwacji jednego ucznia). Z drugiej strony pojawiają się różnice w opisie zachowania dziecka dokonywanego przez rodziców i nauczycieli (np. nastolatek w domu spokojny, „ułożony”, w szkole szaleje – lub odwrotnie), warto więc zbierać informacje z wszystkich tych źródeł. Cenną pomocą mogą być narzędzia diagnostyczne wykorzystujące nie tylko samoopis, ale i kwestionariusze wypełniane przez rodziców oraz nauczycieli – obecnie Pracownia Testów Psychologicznych kończy prace normalizacyjne takich właśnie testów. Uważny diagnosta spostrzeże, gdy informacje dostarczane przez jedno ze źródeł są „zabarwione” przekonaniami lub dążeniem do uzyskania diagnozy, która ma spełnić pewne oczekiwania. W przypadku Klary jej rodzice woleli usłyszeć, że trudności córki znikną, gdy szkoła otrzyma odpowiednie „pouczenie” (ojciec kilkakrotnie powtarzał: „niech przestaną ją pytać, tak jak było w starej szkole”). Dlatego skłonni byli bagatelizować zachowania Klary sprzed przeprowadzki.   Kiedy lęk nie jest objawem? Rozpoznając lęk, trzeba pamiętać, że objawy poszczególnych osi mogą prezentować się odmiennie w zależności od wieku pacjenta – uwzględnia to zarówno ICD, jak i DSM, tworząc nawet odrębne jednostki diagnostyczne. W Polsce obowiązuje system ICD, ale wielu psychologów zna i docenia opracowania amerykańskie. DSM różnicuje objawy dla poszczególnych kategorii wiekowych dla niektórych zaburzeń, szczególnie pod względem okresów występowania (trwania) uważanych za diagnostyczne. Dla niektórych jednostek (np. lęku uogólnionego czy fobii) obniża się próg liczby objawów. Zapewne lepsza jest taktyka przyjęta przez autorów ICD, gdzie zaburzenia dzieci i młodzieży posiadają odrębne kody diagnostyczne. Zaburzenia lękowe u dzieci i młodzieży polegają bardziej na przerysowaniu normalnych tendencji rozwojowych niż na zmianach jakościowych. Przy określaniu różnicy pomiędzy tymi zaburzeniami emocjonalnymi a zaburzeniami nerwicowymi (F40– F48) największą wartość diagnostyczną ma zgodność z normą rozwojową. Wnikliwy diagnosta będzie zawsze pamiętać, że niektóre rodzaje lęków są typowe dla określonych etapów rozwoju i same w sobie nie są wystarczającym kryterium rozróżnienia między stanem „normalnym” a takim, który można określić jako patologiczny. Szczególnym wyzwaniem jest każdy przypadek, którego objawy można charakteryzować jako stan podkliniczny. Uważność diagnozującego Charakterystyczne dla dzieci w wieku pięciu–siedmiu lat obawy przed katastrofami naturalnymi nie zmartwią diagnosty, natomiast ten sam objaw, pojawiający się w wywiadzie z nastolatkiem, kieruje uwagę na możliwość rozwijającej się fobii. To samo dotyczy obaw przed zetknięciem się ze zwierzętami, często występujących u młodszych dzieci. Niepokój może budzić dopiero nastolatek odmawiający pójścia do szkoły i tłumaczący to w ten sposób: „Na drodze mogę spotkać psa” (inaczej natomiast jest jeszcze w przypadku, gdy w dzieciństwie przeżył pogryzienie przez agresywne zwierzę). Lęk przed odrzuceniem i przywiązywanie wagi do oceny grupy rówieśniczej mogą być z punktu widzenia osoby dorosłej „nadmierne”, jednak są naturalnym zjawiskiem tego etapu procesu rozwojowego. Należy być więc ostrożnym w jego ocenie jako objawu, nawet gdy powoduje pewne trudności w codziennym funkcjonowaniu (z drugiej strony nie wolno go lekceważyć). Diagnozując lęk uogólniony, należy zwrócić uwagę, że lęk przed oceną zewnętrzną towarzyszy każdemu uczniowi, a napięcie związane z ocenianiem szkolnym nie jest objawem klinicznym (znane są też szkoły, w których zrezygnowano z oceniania, ujmując uczniom tego źródła stresu, a proces edukacji jest monitorowany na inne sposoby). Sytuacja zmienia się, gdy to napięcie pojawia się w sytuacjach, w których dziecko nie jest oceniane przez innych. Jedna ze wskazówek diagnostycznych to zaabsorbowanie punktualnością, ale jeśli w danej szkole funkcjonuje pod tym względem szczególny rygor, powiązany z surowymi karami, nie należy przeceniać tej okoliczności, warto natomiast sprawdzić, czy lęk przed spóźnieniem pojawia się również w sytuacjach pozaszkolnych. Trudna diagnoza W opisanym wyżej przypadku Klara nie chciała jeść w szkolnej stołówce. W toku rozwoju pojawia się wszakże przejściowa niechęć do spożywania posiłków w obecności innych ludzi (szczególnie rówieśników, najczęściej płci przeciwnej). Należy zwrócić uwagę, że dorośli mają możliwość organizowania swojego życia tak, by unikać niechcianych sytuacji, podczas gdy dzieci i nastolatki muszą większość swojego życia dostosowywać się do tego, co chcą dorośli. Trzeba rozsądnie odróżniać negatywne reakcje naturalne w sytuacji, gdy dziecko woli nie jeść z innymi (np. w obecności osób, których się nie lubi, ale jako dziecko nie ma na to wpływu) od wstrętu czy odmowy wykraczającej poza aspekty „towarzyskie”. Kolejna trudność w pracy diagnosty dziecięcego ma charakter komunikacyjny. Dotyczy szczególnie młodszych dzieci, ale i w trakcie wywiadu z nastolatkiem należy brać pod uwagę rodzaj ekspresji charakterystyczny dla tego wieku: narracja może obfitować w mocne wyrażenia, bo taki jest typowy dyskurs nastolatka, lub przeciwnie – młoda osoba może unikać niektórych tematów czy tonować swoje przeżycia zgodnie z tabu obowiązującym w jej przedziale wiekowym. Wrażliwemu diagnoście pozostaje czujność i przestrzeganie zasady zbierania i szanowania wartości danych z wielu źródeł. W praktyce różnie bywa… Diagnozowanie zaburzeń dzieci i młodzieży bywa też utrudnione przez okoliczności, które można określić jako „zewnętrzne”, np. z powodu niedostatku narzędzi diagnostycznych. Wszelkie testy psychologiczne stosowane w procesie diagnozy dzieci i młodzieży są normalizowane w stosownych grupach wiekowych. Niestety, czasami diagności posługują się narzędziami nieposiadającymi normalizacji przeprowadzonej w Polsce, co w zasadzie powinno je dyskwalifikować (taki proceder jest też nielegalny). Niektóre ośrodki (zarówno poradnie psychologiczno-pedagogiczne, jak i zdrowia psychicznego) dysponują zróżnicowanymi narzędziami diagnostycznymi, podczas gdy inne korzystają z testów o przestarzałych normalizacjach. Nie zawsze diagnosta ma na to wpływ, ale przynajmniej powinno się zachować w takich wypadkach szczególną ostrożność i doceniać wartość danych z wywiadu.   Pułapki w diagnozach psychologicznych Problemem systemu wsparcia psychicznego dzieci i młodzieży jest zbyt krótki czas na diagnozę. W prawidłowym postępowaniu do postawienia diagnozy psychologicznej raczej nie wystarczy jedna wizyta – szczególnie gdy zasięga się informacji z kilku źródeł. Psycholog powinien mieć szansę przeprowadzić przynajmniej dwa spotkania z dzieckiem/nastolatkiem i rodziną. Jeżeli przeprowadza się testy, to kwestionariusze nie powinny być wypełniane poza gabinetem (czasem rodzice wypełniają test w poczekalni, w trakcie gdy psycholog rozmawia z dzieckiem). Tymczasem wielu praktyków skarży się, że oczekuje się od nich diagnozy po jednym, niespełna godzinnym spotkaniu. Zdarza się też, że dziecko jest kierowane przez jedną placówkę do drugiej, ale nie wiąże się to z możliwością wglądu w materiały zebrane w poprzednim ośrodku. Po obietnicach zmiany systemu wsparcia psychologicznego dzieci i młodzieży można się spodziewać, że nastąpi przynajmniej w tym względzie ujednolicenie, bo żadna systemowa reorganizacja nie spowoduje, by wzrosła liczba specjalistów. Natomiast właściwa organizacja może ułatwić pracę, a przepływ materiałów pozwoli więcej czasu przeznaczyć na następne kroki diagnostyczne. W internecie dostępne jest opracowanie Standardów diagnozy psychologicznej w edukacji, wykonane z inicjatywy Rzecznika Praw Dziecka przez zespół uznanych ekspertów (http://brpd.gov.pl/sites/default/files/standardy_diagnozy_psychologicznej_w_edukacji.pdf). Warto się z nim zapoznać choćby po to, by wiedzieć, do jakiego ideału należy dążyć. Zaburzenie, którego nie ma Fobia szkolna to określenie, które zadomowiło się w języku zarówno potocznym, jak i fachowym. Z drugiej strony próżno szukać tej jednostki w ICD-10. Formalnie rzecz biorąc, nie można postawić takiej diagnozy. Warto jednak pamiętać, że klasyfikacje chorób podlegają okresowym weryfikacjom i modyfikacjom (nie bez kozery ICD niebawem doczeka się jedenastej wersji, która zacznie obowiązywać w 2022 r., a amerykańska DSM co prawda nadal ma cyferkę 5, ale istnieje już wersja „revised”…). Jeśli dziecko chce uniknąć szkoły, w której doświadcza dręczenia przez kolegów czy nauczycieli, a przy tym jest dostatecznie inteligentne, by zaobserwować skuteczność porannych dolegliwości (być może na własną rękę dowiedziało się o fobii szkolnej), można przeoczyć prawdziwe źródło problemów (np. fobia społeczna). Tak samo będzie, gdy przyczyną lęku jest agorafobia – dziecko boi się nie tylko szkoły, ale opuszczenia domu, lub klaustrofobia – prawdziwą przyczyną niechęci do szkoły jest np. konieczność korzystania z ciasnej toalety. O poranny bólu brzucha, który mija wkrótce po tym, gdy rodzice godzą się na pozostanie delikwenta w domu, wiadomo od dawna. Nierzadko wiadomo, że jest to swoista gra, bo chodzi np. o uniknięcie klasówki, do której dziecko się nie przygotowało, nie ma więc mowy o wizytach u psychologa. Obawa pojawia się jednak w sytuacji, w której takie poranki zdarzają się zbyt często. Być może rodzice lub nauczyciele/pracownicy służby zdrowia powinni pamiętać, że ich celem jest nie tylko prawidłowa diagnoza, ale i umożliwienie dziecku optymalnego funkcjonowania. Dobrze byłoby odejść od nieprecyzyjnego wyrażenia „fobia szkolna”, ale uznać za rzeczywiste niepokojące zjawisko „odmowy uczęszczania do szkoły” i szukać zarówno źródeł problemu, jak i dróg wsparcia. Różne możliwości Źródła problemu i metody wsparcia będą odmienne, bo mamy do czynienia z różnymi przypadkami. Pokazuje to historia trzynastoletniej Hani, która najpierw, wywołana, nie chciała podchodzić do tablicy, a w obliczu problemów spowodowanych takim zachowaniem zaczęła skarżyć się na duszności i kłucie w klatce piersiowej. Okazało się, że gdy wstała do odpowiedzi, koledzy zauważyli na jej spodniach plamę krwi miesiączkowej. Inaczej potoczy się historia piętnastoletniego Michała, o którym można powiedzieć, że symulował. Kiedy rodzice samodzielnie zdiagnozowali fobię szkolną (co stanowi minus powszechnej dostępności wiedzy medycznej) i podjęli decyzję o przejściu syna na nauczanie domowe, problemy nie zniknęły. Kiedy wreszcie doszło do kontaktu z lekarzem, okazało się, że źródłem problemu jest uzależnienie chłopca od internetu. Jeszcze innego wsparcia potrzebuje Antek – siedemnastolatek, który w chwili kontaktu z poradnią miał za sobą trzy lata ogromnej niechęci do szkoły. W podstawówce wzorowy uczeń, miał wielu przyjaciół i zróżnicowane zainteresowania. Stopniowo zaczął się skarżyć na brak koncentracji i trudności w zapamiętywaniu – nie pomagały godziny spędzone nad podręcznikami ani korepetycje. Pojawiły się wahania nastroju, wzmożona senność, potem zaburzenia widzenia (ale nie halucynacje). Nie potwierdziło się podejrzenie zespołu amotywacyjnego w następstwie stosowania używek. Chłopiec nie miał żadnych zastrzeżeń do szkoły jako takiej, według jego relacji oraz wywiadu środowiskowego nie był dręczony przez rówieśników, miał dobre kontakty z nauczycielami. Rodzina przez cały czas stwarza atmosferę akceptacji i wsparcia. Od kilku lat nauczyciele ostrzegają, że wymagania edukacyjne zaczynają przekraczać granicę możliwości przeciętnego dziecka. Budzi to obawy, że szkoła może stać się przez to silnym stresorem. Bibliografia: • A. Popielarska, M. Popielarska, Psychiatria wieku rozwojowego, Warszawa 2000. Trzecia część cyklu poświęcona będzie metodom wsparcia dzieci i młodzieży.