…………………………………… (miejscowość, data) Protokół z posiedzenia Zespołu Orzekającego działającego w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej ………………………… nr ……… w ………………………… Dnia ……………… odbyło się posiedzenie Zespołu Orzekającego, działającego w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej .………………………………………………… nr ………… w …………………………, na którym Zespół poczynił następujące ustalenia. Podjęte rozstrzygnięcie wraz z uzasadnieniem: ……………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Informacje na temat zgłoszonych przez członka Zespołu innych stanowisk dotyczących podjętego rozstrzygnięcia wraz z uzasadnieniem stanowiska: ……………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… W posiedzeniu z głosem doradczym uczestniczyli: 1) ………………………………………, 2) ………………………………………, 3) ………………………………………, przedstawiając następujące stanowiska: ……………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… W posiedzeniu Zespołu uczestniczył/nie uczestniczył wnioskodawca ………….……………. …………………………, przedstawiając następujące stanowisko: ………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… Inne uwagi: …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………… (podpis przewodniczącego Zespołu) ……………………………… (podpis członka Zespołu) ……………………………… (podpis członka Zespołu)