Wniosek nauczyciela mianowanego o podjęcie postępowania kwalifikacyjnego na stopień nauczyciela dyplomowanego …………………………… (imię i nazwisko nauczyciela) …………………………… (adres) …………………………… (telefon) Kurator Oświaty w ………………………………… …………………………………… Na postawie art. 9b ust. 3 i art. 9d ust. 7 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz. 2215 ze zm.) proszę o wszczęcie postępowania kwalifikacyjnego na stopień nauczyciela dyplomowanego Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1) dokumenty potwierdzające posiadane kwalifikacje zawodowe, tj.: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, 2) akt nadania stopnia awansu zawodowego nauczyciela mianowanego, 3) zaświadczenie dyrektora poradni o: • wymiarze zatrudnienia oraz prowadzonych zajęciach w dniu wydania zaświadczenia oraz w okresie odbywania stażu, ze wskazaniem wszystkich jednostek, w których nauczyciel odbywał staż, • dacie zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego i dacie złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji tego planu1, • przyczynach wydłużenia okresu stażu oraz zaliczenia dotychczas odbytego stażu w przypadkach określonych w art. 9d ust. 5 i 5a oraz art. 9f ust. 2 i 4 Karty nauczyciela, ze wskazaniem podstawy prawnej odpowiednio wydłużenia albo zaliczenia okresu stażu oraz okresu nieobecności w pracy lub niepozostawania w stosunku pracy; 4) kopię sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego poświadczoną przez dyrektora poradni za zgodność z oryginałem; 5) kopię oceny dorobku zawodowego za okres stażu, poświadczoną przez dyrektora poradni za zgodność z oryginałem. 6) opis i analizę sposobu realizacji jednego wymagania spośród określonych w § 8 ust. 3 pkt 1–3 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 26 lipca 2018 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz.U. z 2020 r. poz. 2200) ze wskazaniem uzyskanych efektów dla nauczyciela i poradni ………………………………………………………………… 7) kopię dyplomu lub świadectwa potwierdzającego znajomość języka obcego na poziomie podstawowym, o których mowa w przepisach w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli, poświadczone przez pracodawcę za zgodność z oryginałem - jeżeli nauczyciel realizował zadanie, o którym mowa w § 8 ust. 3 pkt 4 lit. c Rozporządzenia (uzyskanie umiejętności posługiwania się językiem obcym na poziomie podstawowym, a w przypadku nauczycieli języków obcych – umiejętności posługiwania się drugim językiem obcym na poziomie podstawowym). …………………………… (podpis) 1 Należy załączyć świadectwa pracy ze wszystkich jednostek, w których nauczyciel był zatrudniony w okresie stażu, a jeżeli nie można udokumentować świadectwem pracy – zaświadczenie dyrektora jednostki.