Druk wewnętrzny Państwowej Inspekcji Sanitarnej F/HDM/05 Strona 1 (2) Pieczęć państwowego inspektora sanitarnego Formularz do protokołu kontroli Nr…………………………………………….. z dnia………………………………... Ocena dostosowania mebli edukacyjnych do zasad ergonomii Uwaga: wypełniając formularz należy zaznaczyć właściwą odpowiedź odzwierciedlającą stan faktyczny w czasie kontroli. 1. Nazwa placówki …………………………………………………..…...……………………………………………………………….. .……………………………………………………………..………………………………………………………………………….……… 2. Liczba oddziałów w placówce …………………….… liczba dzieci w placówce……………….………. …………. 3. Liczba ocenionych oddziałów ……………………….. liczba dzieci objętych oceną……………………………….. Lp. Kontrolowane zagadnienia liczba Podstawa prawna Ocena tak nie nie dot. 4. udokumentowano dostosowanie mebli edukacyjnych do wymagań ergonomii (Dz.U.2003.6.69. ze zm.) § 9 ust. 2 5. uczniowie/przedszkolaki znają numery rozmiarów krzeseł / stolików, w których powinni siedzieć 6. liczba stanowisk pracy ucznia/przedszkolaka (Dz.U.2003.6.69. ze zm.) § 9 ust. 3 w tym z certyfikatami 7. meble edukacyjne oznakowane zgodnie z PN PN-EN 1729-1:2007 PN-ISO 5970:1994 jeśli nie – w ilu oddziałach/grupach 8. meble edukacyjne prawidłowo zestawione PN-EN 1729-1:2007 PN-ISO 5970:1994 jeśli nie – w ilu oddziałach/grupach 9. meble edukacyjne dostosowane do zasad ergonomii (jeśli zaznaczono odpowiedź NIE – należy wypełnić str. 2 formularza - Analizę stanowiska pracy ucznia/przedszkolaka) PN-EN 1729-1:2007 PN-ISO 5970:1994 10. meble edukacyjne w dobrym stanie technicznym (Dz.U.2003.6.69. ze zm.) § 19 11. liczba uczniów/przedszkolaków, korzystających z mebli niedostosowanych 12. liczba oddziałów/grup, w których uczniowie/przedszkolaki korzystają z mebli niedostosowanych 13. Inne uwagi osoby kontrolującej: .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................…............ .................................................................................................................................................................................................. .................................................................. (podpis osoby kontrolującej) Druk wewnętrzny Państwowej Inspekcji Sanitarnej F/HDM/05 Strona 2 (2) Analiza stanowiska pracy ucznia/przedszkolaka nr …….. Analizę przeprowadzono w dniu …………………….….... w oddziale/grupie ……………..…...……..… w sali …………………...……………. na podstawie PN-EN 1729-1:2007 / PN-ISO 5970:1994 Lp. Nr ucznia w dzienniku szkolnym/ przedszkolnym* Numer rozmiaru krzesła i stolika, z których uczeń /przedszkolak* powinien korzystać zgodnie z PN Wysokość ciała i/lub podkolanowa ciała ucznia / przedszkolaka* w cm Krzesło Stolik Prawidłowość zestawienia stolika i krzesła (zgodnie z PN) P / N Dostosowanie stolika i krzesła do wysokości ucznia/ przedszkolaka* (zgodnie z PN) P / N Wysokość siedziska w cm Numer rozmiaru zaznaczony na krześle Wysokość płyty roboczej w cm Numer rozmiaru zaznaczony na stoliku 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 * - właściwe zaznaczyć P - prawidłowo zestawione krzesło ze stolikiem; dostosowane do wymagań ergonomii N - nieprawidłowo zestawione krzesło ze stolikiem; niedostosowane do wymagań ergonomii