Nerwice lękowe u dzieci i młodzieży Część I: Rozpoznanie problemu Opracowała: Zofia Grudzińska, psycholog, nauczycielka języka angielskiego, współzałożycielka i koordynatorka ruchu społecznego Obywatele dla Edukacji Wiedza o zaburzeniach lękowych dzieci i młodzieży powoli przestaje być dostępna lekarzom czy nauczycielom (chociaż w przypadku tych ostatnich panuje obecnie przekonanie, że powinni być w tym zakresie lepiej przygotowani). Wydaje się, że obecnie niewielka część rodziców, których dziecko cierpi na częste i „nieuzasadnione dietetycznie” bóle brzucha, ograniczy się do utyskiwania, zmiany składu posiłków czy podejrzeń, że ich pociecha symuluje. Większość nie odrzuci jako fanaberii sugestii lekarza pierwszego kontaktu, że należy szukać rozwiązań w obszarze zdrowia psychicznego (a tak bywało jeszcze kilkanaście lat temu). Wielu samodzielnie wpadnie na ten trop. W internecie tacy rodzice przeczytają bowiem, że gdy dziecko skarży się na niestrawność, bóle głowy czy kołatanie serca, należy wziąć pod uwagę możliwość nerwicy. Znajdą tam też zwięzłe informacje, takie jak ten ze strony rodziceidzieci.com: „Zaburzenia lękowe – uogólniony lęk jest odczuwany przez nastolatka przez cały czas. Zwykle jest to lęk o stosunkowo niewielkim nasileniu, ale wyraźnie zaburzający normalne funkcjonowanie dziecka. Lęki związane z nerwicą mogą dotyczyć również różnych wydarzeń, jak np. otrzymanie gorszej oceny w szkole bądź niepowodzenia uczuciowe. Często występują dodatkowo problemy ze snem, rozdrażnienie oraz pogorszenie koncentracji”. Taka właśnie wiedza przywiodła do poradni psychologiczno-pedagogicznej rodziców jedenastoletniej dziewczynki (studium przypadku nr 1). Studium przypadku nr 1 (…) Marzena* chodzi do piątej klasy. Wychowuje się w pełnej rodzinie. Ma starszego brata, który wagaruje i jest pod opieką pedagoga szkolnego, oraz młodszą siostrę – wpatrzoną w Marzenę jak w bóstwo. Kolekcjonuje świadectwa z czerwonym paskiem i chce studiować, żeby zostać nauczycielką. Dużo czyta, ale też trenuje taniec i bawi się z dwoma ukochanymi labradorami. Zawsze miała skłonności do martwienia się, które ostatnio się nasiliły – obawia się, że zawiedzie rodziców, „skończy” jak brat, nie da dobrego przykładu siostrze, opuści się w nauce i nie dostanie się na studia. Wciąż czuje się zmęczona, odczuwa napięcie mięśni, czasem boli ją całe ciało. Fizycznie rozwija się prawidłowo. Dwa lata temu po upadku z roweru miała złamaną rękę. Na wizytę w poradni przyszła ubrana w dżinsy i koszulkę, łatwo nawiązała kontakt z psychologiem. Kojarzyła prawidłowo, nie prezentowała problemów z pamięcią. Przez całe spotkanie na jej twarzy malowało się napięcie. Przyznała, że widzi i rozumie swoje problemy i chce „coś z nimi zrobić”, ale sama sobie nie poradzi, więc potrzebuje pomocy. Postawiono diagnozę uogólnionego zaburzenia lękowego i uzgodniono terapię poznawczą. Wczesne formy psychopatologii Na podstawie wyników wielu badań epidemiologicznych można sformułować tezę, iż zaburzenia lękowe są najczęściej występującymi zaburzeniami psychicznymi dzieci i adolescentów, a więc najwcześniej pojawiającymi się formami psychopatologii. Występowanie objawów wskazujących na poszczególne formy zaburzeń układa się w charakterystyczny wzorzec na osi wieku. Można stąd wnioskować o istnieniu okresów ryzyka na „przypisanych” im etapach rozwojowych. Oczywiście w praktyce nierzadko zdarzają się przypadki prezentujące objawy danego zaburzenia we wcześniejszym wieku, uwagi tej nie można więc traktować jako kryterium diagnostycznego, chociaż wskazuje na pewną prawidłowość. Pierwsze objawy Najwcześniej pojawiają się objawy wskazujące na lęk separacyjny (z nimi mamy do czynienia od niemowlęctwa, chociaż są traktowane jako zaburzenie dopiero w drugim roku życia). Wcześnie też rozwijają się niektóre fobie specyficzne (szczególnie związane ze zwierzętami, krwią, zranieniami i zastrzykami oraz typ fobii związanej ze środowiskiem i zjawiskami naturalnymi). Przeważnie ich pojawienie obserwujemy u dzieci przedszkolnych i na wczesnym etapie szkolnym, przed osiągnięciem 12. roku życia. Nie znaczy to jednak, że objawy danego zaburzenia nie mogą rozwinąć się u starszych dzieci. Na przykład lęk separacyjny zasadniczo obserwujemy u dzieci w przedziale wiekowym 18 miesięcy–7 lat, często towarzyszy bowiem tzw. momentom przejścia – kiedy dziecko idzie do przedszkola czy do szkoły. Zdarza się, że w poradni pojawi się nastolatek prezentujący charakterystyczne objawy tego lęku (studium przypadku nr 2). Studium przypadku nr 2 Trzynastoletni Jakub* przyszedł do poradni w towarzystwie mamy w sierpniu 2014 r. Skarżył się na towarzyszące mu przez cały dzień uczucie napięcia i trudności w zasypianiu, gdy jest z dala od domu. Doświadczył tego pierwszy raz przy okazji wyjazdu z klasą na zieloną szkołę w poprzednim roku szkolnym – było to jego pierwsze rozstanie z rodzicami, dlatego wszyscy stwierdzili, że „pierwsze koty za płoty”. Wyjazd trwał tylko cztery dni, a po powrocie objawy zniknęły. W lipcu 2013 r. nastolatek pojechał na obóz językowy – wrócił po niespełna tygodniu i jeszcze przez kilka dni nie miał apetytu, bo „kurczył mu się żołądek ze strachu”. Kiedy trzecia próba – kolejna zielona szkoła – skończyła się niepowodzeniem, rodzice zrozumieli, że coś jest nie tak. Jakub opowiadał, że kiedy wyjeżdża, wciąż się boi, że coś się stanie mamie i przez to nie będzie mogła przyjechać czy też go odebrać. Objawy obejmowały drżenie na całym ciele, pocenie się, „ściskanie w żołądku” i płacz. Przy ostatnim rozstaniu pojawiły się wymioty. Matka opisała syna jako „dziecko przyklejone do jej boku”. Przyznała, że gdy jako czterolatek poszedł do przedszkola, często trudno było go przekonać, by bawił się z dziećmi. Później, kiedy odprowadzała go do zerówki, musiała czasem siłą wyrywać się z jego objęć. Jakub przyznał, że w tym czasie zaczął go prześladować sen o tym, że matka umarła i nie może mu pomóc. We wczesnym dzieciństwie musiał być kilkakrotnie hospitalizowany (w wieku dwóch lat, z powodu napadów astmy – pobyty na oddziale trwały od dwóch do czterech dni). Matka towarzyszyła mu na oddziale, nocowała przy jego łóżeczku. Wychodziła jednak na kilka godzin – by zjeść obiad, wykąpać się itp. Po roku choroba minęła i od tego czasu Jakub – poza sporadycznymi siniakami po upadku z roweru czy grze w piłkę – nie miał żadnych problemów zdrowotnych. Jakub wychowuje się w pełnej rodzinie, średnio zamożnej, ma brata (młodszego o trzy lata). Uczy się bardzo dobrze, lubi sport – szczególnie grę w piłkę w szkolnej drużynie. Łatwo nawiązuje kontakty z dorosłymi i rówieśnikami. Na podstawie zebranych informacji, po konsultacji z psychologiem klinicznym, zdiagnozowano lęk separacyjny i skierowano Jakuba na terapię poznawczo-behawioralną. Fobie społeczne a wymagania edukacyjne Fobie społeczne zaczynają się pojawiać w późnym okresie dziecięcym i przez cały okres dojrzewania. Rzadkie są przypadki, by pierwsze objawy wystąpiły u osób w wieku powyżej 25 lat. Wśród fobii społecznych coraz częściej występuje fobia szkolna, a wobec wciąż zaostrzających się wymagań edukacyjnych można przewidywać, że trend ten nie ulegnie zmianie. Zdarza się, że rodzice zaprzeczają hipotezie o rozwinięciu się u dziecka fobii społecznej, argumentując, iż „wcześniej było ono towarzyskie i buzia mu się nie zamykała”. Niestety, opowieści o takich przemianach nie należą do wyjątków (studium przypadku nr 3). Studium przypadku nr 3 Kiedy Ludmiła* po raz pierwszy pojawiła się na wizycie w poradni, nie powiedziała właściwie ani jednego słowa – poza cichutkim „dzień dobry”. Jej rodzice dostarczyli podstawowych informacji. Trzynastolatka „nie odnalazła się” w nowej szkole (gimnazjum), chociaż „w podstawówce wszystko było normalnie”, miała bliskie koleżanki i chętnie wyjeżdżała na klasowe wycieczki. Po kilku miesiącach stało się jasne, że nie zintegrowała się ze społecznością klasową, chociaż koledzy mówili, że jest sympatyczna. Od początku unikała uczestnictwa w klasowych imprezach, na lekcjach nie zabierała głosu. Stopniowo coraz częściej opuszczała zajęcia, skarżąc się na bóle brzucha i głowy. Potem przestała oddawać sprawdziany, odmawiała podejścia do tablicy, jej oceny nie były zadowalające. Odmowa pójścia do szkoły powtarzała się szczególnie w dni, w które w planie zajęć były konkretne lekcje. Ludmiła zaczęła też wcześniej wracać do domu, bo „ten nauczyciel podnosi głos, więc córka się go boi”. Dolegliwości mijały, gdy tylko stawało się jasne, że nie będzie musiała iść do szkoły. W toku kolejnych spotkań starano się rozpoznać charakter potrzeb, jakie dziewczynka zaspokajała, opuszczając zajęcia. Ustalono, że lęk dotyczy zarówno osób (nauczyciele), jak i sytuacji (przerwy i okoliczności, w których pojawia się oczekiwanie, że należy rozmawiać z koleżankami). Pozostając w domu, Ludmiła mogła bez ograniczeń grać w gry komputerowe, co sprawiało jej dużą przyjemność. W procesie diagnozy zastosowano oprócz wywiadu narzędzie samoopisu oraz opis przez rodzica, zebrano też informacje środowiskowe. Po zdiagnozowaniu fobii szkolnej zasugerowano nauczanie indywidualne, co spotkało się ze sprzeciwem rodziców. Uważali, że córka powinna „stawiać czoła trudnościom” i odmówili dalszej współpracy z poradnią. Wycofani z życia Czasem pojawia się pytanie, czy fobia szkolna jest wstępem do hikikomori. To z kolei dość przerażające zaburzenie, w skrajnym przypadku polegające na odmowie opuszczania własnego pokoju i unikaniu kontaktów, nawet z najbliższymi. Taki stan rzeczy potrafi trwać latami. Zaburzenie opisano po raz pierwszy w Japonii, ale występowanie zespołu „wycofania z życia społecznego” odnotowano też w innych krajach – w Polsce również. Nie ma go w klasyfikacji ICD, chociaż ponad połowa psychiatrów (ankietowanych w sprawie włączenia zaburzenia do katalogu chorób) uważa, że tradycyjne kategorie diagnostyczne nie wystarczają, bo 30 proc. ankietowanych wybrało schizofrenię jako właściwe rozpoznanie tego zaburzenia. Dotychczasowe badania nie wskazują jednak na niebezpieczeństwo, by fobia szkolna „rozwinęła się” w pełną postać hikikomori. Hikikomori ogranicza lub uniemożliwia normalne funkcjonowanie. Przy tym osoby z hikikomori postrzegają swoje wycofanie jako zgodne z własnym „ja”. Niemal połowa przypadków nie spełnia kryteriów diagnostycznych zaburzenia nastroju, zaburzeń lękowych czy nadużywania substancji, chociaż ustalono, że u około 35 proc. badanych występowały objawy rozmaitych zaburzeń psychicznych – jeszcze przed rozpoczęciem dobrowolnej izolacji. Kryterium „sześciu miesięcy” Charakterystycznym okresem pierwszego wystąpienia zaburzeń lękowych typu napadowego, agorafobii i uogólnionych zaburzeń lękowych jest drugi etap dojrzewania, następnie początek lub środek wczesnej dorosłości. Jeśli odrzuci się kryterium sześciomiesięcznego okresu występowania objawów, w szczególności ataków paniki, sytuacja zaczyna wyglądać inaczej. Wtedy może się okazać, że dolna granica ich występowania przesuwa się do wieku 12 lat, a nawet wcześniej – jak w opisanym wcześniej przypadku Marzeny*. Obecnie dyskutuje się na temat zasadności stosowania „kryterium sześciu miesięcy” również w odniesieniu do ludzi dorosłych. Wcale nie takie rzadkie zaburzenia Zaburzenia lękowe mogą pojawić się u 15 do 20 proc. populacji dzieci i młodzieży, przy czym w wielu przypadkach objawy mogą powracać przez całe życie. Najczęściej występuje lęk separacyjny (w zależności od badania określono częstość występowania od 2,8 do 8 proc.) oraz fobie specyficzne i społeczne (odpowiednio 10 proc. i 7 proc.). Agorafobia i zaburzenia paniki są rzadkie u dzieci (mniej niż 1 proc.), nieco częstsze u adolescentów (2–3 proc. w przypadku paniki, 3–4 proc. w przypadku agorafobii). W przypadku ostatniej jednostki – kontrowersje budzi diagnozowanie przypadków, którym nie towarzyszą napady paniki. Jak wynika z badań klinicznych, większość małoletnich pacjentów, u których zdiagnozowano zespół lęku napadowego, stanowią adolescenci w drugiej fazie dojrzewania, w tej grupie przeważają dziewczęta. U aż 90 proc. badanych można stwierdzić towarzyszące objawy innych zaburzeń lękowych – lęku uogólnionego, separacyjnego, fobii społecznych lub agorafobii – lub, chociaż rzadziej, zaburzeń nastroju w postaci depresji lub zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. Młodzi ludzie często trafiają do poradni po długim i nieefektywnym leczeniu schorzeń somatycznych (układu krążenia czy też pokarmowego). Co z tym lękiem? Lęk jako reakcja mózgu na zagrożenie i na bodźce, których organizm czynnie unika, pojawia się w niemowlęctwie i przybiera formy ekspresji – od łagodnej do ostrej. Sam w sobie jest naturalnym stanem emocjonalnym, ostrzegającym przed potencjalnym niebezpieczeństwem i mobilizującym do poradzenia sobie z nim, i w takiej postaci pełni funkcję adaptacyjną. Jednak nasilony nieproporcjonalnie do okoliczności, wywoływany neutralnymi bodźcami czy też zbyt długim trwaniem, zaburza codzienne funkcjonowanie – np. przez długotrwałe, uporczywe unikanie bodźca interpretowanego jako zagrażający (wtedy najczęściej towarzyszą mu nasilone objawy somatyczne). Natomiast rozróżnienie, co jest jeszcze naturalną ekspresją lęku, a co można określić jako zaburzenie, jest szczególnie trudne w diagnozowaniu dzieci, u których manifestacja lęków o rozmaitym podłożu jest naturalnym zjawiskiem rozwojowym (np. lęk separacyjny, którego nie można diagnozować, jeśli pojawia się w wieku 12–18 miesięcy, czy choćby lęk przed piorunami, typowy dla dzieci w wieku 2–4 lat). Te same objawy należą wówczas do naturalnej ekspresji rozwojowej. * Imię zostało zmienione.   Bibliografia: • Jak objawia się nerwica u młodzieży?, http://rodziceidzieci.com/blog/jak-objawia-sie-nerwica-u-mlodziezy (dostęp: 20.08.2019). • M. Tateno i in., Hikikomori as a possible clinical term in psychiatry: a questionnaire survey, https://bmcpsychiatry.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-244X-12-169 (dostęp: 20.08.2019). Druga część cyklu poświęcona będzie problemom związanym z diagnozowaniem nerwic lękowych.