Protokół przyjęcia ustnej skargi lub wniosku w dniu ………………………… …………………………………………………………………… (nazwisko i imię oraz stanowisko pracownika przyjmującego skargę/wniosek) …………………………………………………………………… (nazwisko i imię osoby wnoszącej skargę/wniosek) ………………………………………………………. ………………………………………………………. (adres osoby wnoszącej skargę/wniosek) Przedmiot skargi/wniosku: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wskazanie źródeł mogących potwierdzić zarzuty*: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Wykaz dokumentów (kopii) załączonych do skargi/wniosku: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………. ……………………………………………….… (miejscowość, data) (podpis osoby wnoszącej skargę/wniosek) …………………………………………….… (podpis pracownika przyjmującego skargę/wniosek) *Jeżeli dotyczy.