Przykładowy wniosek o zwrot kosztów dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły środkami komunikacji publicznej ……………………, ………………… (miejscowość, data) ………………………………… (imię i nazwisko wnioskodawcy) ………………………………… ………………………………… (adres zamieszkania) ………………………………… ………………………………… (tel. kontaktowy/e-mail – dane nieobowiązkowe) Burmistrz …………………… ul. ……………………………… ………………………………… Wniosek o zwrot kosztów dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły środkami komunikacji publicznej Proszę o zwrot kosztów dowozu ucznia niepełnosprawnego ………………………………… …………………………………………………………………………………………………, (imię i nazwisko dziecka oraz jego data urodzenia) zamieszkałego w …………………………… ul. ……………………………, oraz jego opiekuna, do …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres szkoły) Uczeń dowożony będzie pod opieką rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego ………………… …………………………………………………………………………………………………, (imię i nazwisko) legitymującego się dowodem osobistym numer: ……………………………., zamieszkałego w …………………………… ul. …………………………… Dzienny koszt dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły wyniesie ………… zł. ………………………………… (data i podpis wnioskodawcy) Opinia dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… (data i podpis dyrektora) Załączniki: 1. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności