Przykładowy wniosek o zwrot kosztów dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły własnym środkiem transportu ……………………, ………………… (miejscowość, data) ………………………………… (imię i nazwisko wnioskodawcy) ………………………………… ………………………………… (adres zamieszkania) ………………………………… ………………………………… (tel. kontaktowy/e-mail – dane nieobowiązkowe) Burmistrz …………………… ul. ……………………………… ………………………………… Wniosek o zwrot kosztów dowozu ucznia niepełnosprawnego do szkoły własnym środkiem transportu Proszę o powierzenie mi transportu i opieki nad uczniem niepełnosprawnym oraz zwrot kosztów dowozu do szkoły ucznia ………………………………………………………………………………………………… (imię i nazwisko dziecka) zamieszkałego w ………………………………… ul. …………………………………, uczęszczającego do kl. …….… w …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres szkoły) Liczba kilometrów na trasie dom–szkoła–dom: ……………… km. Dziecko dowożone będzie przez rodzica/opiekuna/opiekuna prawnego* …………………………………………………………………………………………………, (imię i nazwisko) legitymującego się dowodem osobistym numer: ……………………………, zamieszkałego w ………………… przy ul. …………………………………, będącego właścicielem samochodu – marka …………………………………, o pojemności silnika ……………….… i numerze rejestracyjnym ………………… Nr polisy ubezpieczeniowej od odpowiedzialności cywilnej (OC): …………… Nr polisy ubezpieczeniowej od nieszczęśliwych wypadków (NW): …………… Nr polisy ubezpieczeniowej transportu dziecka niepełnosprawnego: …………… ………………………………… (podpis wnioskodawcy) Opinia dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń: ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………… (data i podpis dyrektora) Załączniki: 1. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności