(data przyjęcia skargi) (imię i nazwisko/ nazwa, adres zgłaszającego) Protokół przyjęcia skargi ustnej w Szkole ................................... Nr ...... im. ...................................... w ......................................... (zwięzły opis treści sprawy, zarzut, argumenty, fakty, data) Wykaz dokumentów (oryginał/kopia) załączonych do skargi: 1) ......................................................................................................................................... 2) ......................................................................................................................................... 3) ......................................................................................................................................... 4) ......................................................................................................................................... 5) ......................................................................................................................................... (podpis osoby wnoszącej skargę) (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)