Notatka służbowa z postępowania wyjaśniającego przeprowadzonego przez .......................................................... ....................................................................................................................................................... (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) w sprawie skargi z dnia ............................................, złożonej przez ......................................... ......................................................................................................................................................, dotyczącej pracownika ................................................................................................................. (imię i nazwisko pracownika) wykonującego obowiązki służbowe na stanowisku ..................................................................... Przedmiot skargi Wyjaśnienia o treści udzielił ........................................................... przyjął .................................................................. (podpis pracownika) (podpis przyjmującego wyjaśnienia) Rozmowę przeprowadzono dnia .................................. (podpis wnoszącego skargę) (podpis wyjaśniającego skargę)