……………………………… …………………………………………………… ……………………………… (miejscowość i data) ……………………………… (dane szkoły) ……………………………… ……………………………… (dane sądu rejonowego) Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wgląd w sytuację uczennicy/ucznia ……………… ……………………………….., urodzonej/urodzonego …………………………………. (data) i zamieszkałej/zamieszkałego w ………………………… (miejscowość, nazwa i numer ulicy), córki ………………………….. i …………………………... (imiona i nazwiska matki i ojca). (tu należy opisać sytuację dziecka) Anię wychowuje matka wraz ze swoim aktualnym konkubentem panem Ireneuszem Kowalikiem. Ojciec Ani przebywa w zakładzie zamkniętym i nie opuści go przed rokiem 2020. Dziewczynka jest uczennicą pierwszej klasy naszego gimnazjum. Mimo że ukończyła 16 lat, nie rokuje możliwości klasyfikacji do następnej klasy w bieżącym roku szkolnym. Jej absencja w miesiącach wrzesień–grudzień wyniosła 58 proc. Większość nieobecności usprawiedliwia jej mama, twierdząc, że córkę zatrzymały w domu ważne sprawy rodzinne lub niedyspozycja zdrowotna. Dziewczynka na zajęcia przychodzi nieprzygotowana. Nie ma potrzebnych przyborów szkolnych, posiada tylko jeden zeszyt. Pracę domową odrabia sporadycznie. Ani razu w bieżącym roku szkolnym nie otrzymała pozytywnej oceny z odpowiedzi, zarówno pisemnej, jak i ustnej. Anna jawnie pali papierosy. Jej mama wyraża na to zgodę, twierdząc, że rozumie uzależnienie córki. Zdarza się również, że córka spożywa z nią i jej konkubentem alkohol, ponieważ matka uznaje, że Ania jest już na tyle dorosła, że może czasami napić się piwa lub wina. Anna otacza się znacznie starszymi kolegami i koleżankami. Są to osoby znane w środowisku jako nieuczące się oraz niepracujące. Mama przyznaje, że córka ma chłopaka, który niedługo skończy 28 lat i jest dumna z Ani oraz jej związku, który uznaje za nobilitujący dla tak młodej dziewczyny. Potwierdza również, że niejednokrotnie Ania nie wraca do domu na noc. Wie, że córka nocuje w takiej sytuacji u swego partnera i jest bezpieczna. W trosce o rozwój psychospołeczny uczennicy oraz jej dalszą edukację zwracamy się z prośbą o interwencję oraz pomoc w rozwiązaniu naglących problemów. …………………… ……………………… ……………………… pedagog szkolny wychowawca dyrektor szkoły