……………………………… …………………………………………………… ……………………………… (miejscowość i data) ……………………………… (dane szkoły) ……………………………… ……………………………… (dane sądu rejonowego) Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wgląd w sytuację uczennicy/ucznia: • imię i nazwisko, • data urodzenia, • klasa, • adres zamieszkania, • imiona i nazwiska rodziców. Sytuacja rodzinna uczennicy/ucznia: • status rodziny: pełna, samotny rodzic, konkubinat tworzony przez rodziców ucznia, samotny rodzic w nowym związku, • źródła utrzymania rodziny, • obserwowane relacje w rodzinie, • postawy wychowawcze rodziców. Stopień realizacji obowiązku szkolnego: • poziom absencji, w tym nieuzasadnionej, • stosunek rodziców do absencji, • merytoryczny oraz praktyczny stopień przygotowania do zajęć lekcyjnych (przybory, zeszyty, zadania domowe pisemne oraz ustne), • rokowania klasyfikacji w bieżącym roku szkolnym. Zachowania budzące zaniepokojenie pracowników szkoły, rodziców: • zachowania świadczące o naruszaniu zasad współżycia społecznego, • zachowania przemocowe, oportunistyczne, • palenie papierosów, • picie alkoholu, • przyjmowanie środków psychoaktywnych, • objawy włóczęgostwa, • dokonane czyny karalne, • środowisko dysfunkcyjne, którym otacza się uczennica/uczeń. …………………… ……………………… ……………………… (pedagog szkolny) (wychowawca) (dyrektor szkoły) Zał. 1: Wyciąg z frekwencji. Zał. 2: Wyciąg z ocen.