………………………………………… (miejscowość, data) Zgoda na publikację wizerunku dziecka Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka ………………………………… ……………………………………………………………… (imię i nazwisko, data urodzenia), w celu …………………………………………………………………………………………… ……………………………….………………………………………………………………….. na stronie …………………………………………………………………………………… przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w ………………………………………………. ……………………………………………… ……………………………………………… (podpis rodziców lub opiekunów prawnych)