…………………………… (miejscowość, data) Zgoda na publikację wizerunku Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku w celu ………………………………. ……………………………………………………………………………………… na stronie ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… przez Poradnię Psychologiczno-Pedagogiczną w ………………………………………………………………… …………………………………… (podpis)