Protokół z odbioru przeciwpożarowych urządzeń alarmowych Protokół nr ………/20… sporządzony dnia ……… w ………………………… 1. Obiekt, w którym dokonywany jest odbiór (rodzaj, adres): ………………………………………………………………………………………………… 2. Inwestor (nazwa, siedziba): ………………………………………………………………………………………………… reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja): ………………………………………………………………………………………………… 3. Wykonawca (nazwa, siedziba): ………………………………………………………………………………………………… reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja): ………………………………………………………………………………………………… 4. Projektant instalacji (imię, nazwisko, specjalizacja)*: ………………………………………………………………………………………………… 5. Kierownik budowy (imię, nazwisko, specjalizacja)*: ………………………………………………………………………………………………… 6. Inspektor nadzoru inwestorskiego (imię, nazwisko, specjalizacja)*: ………………………………………………………………………………………………… 7. Kierownik robót instalacyjnych (imię, nazwisko, specjalizacja)*: ………………………………………………………………………………………………… 8. Osoba dokonująca pomiarów odbiorczych (imię, nazwisko, specjalizacja, instytucja)*: ………………………………………………………………………………………………… 9. Podmiot odpowiedzialny za przyszłą konserwację instalacji (nazwa, siedziba)*: ………………………………………………………………………………………………… reprezentowany przez (imię, nazwisko, funkcja): ………………………………………………………………………………………………… 10. Inne osoby uczestniczące w odbiorze (np. przedstawiciel Państwowej Straży Pożarnej, ubezpieczyciela) (imię, nazwisko, funkcja)*: a. ……………………………………………………………………………………………… b. …………………………………………………………………………………………… c. …………………………………………………………………………………………… 11. Przyrządy pomiarowe (nazwa, producent, rok produkcji, świadectwo homologacji): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 12. Wykaz dokumentacji technicznej dotyczącej kontrolowanej instalacji*: • projekt instalacji, • instrukcja obsługi technicznej i konserwacji (kontroli) instalacji, • protokół odbioru robót zanikających (ulegających zakryciu), • wyciąg z dziennika budowy, • gwarancja systemu instalacji alarmowej oraz gwarancje poszczególnych jego elementów, • certyfikaty zgodności urządzeń zastosowanych w instalacji, • gwarancje fabryczne poszczególnych elementów systemu, • inne: ………………………… 13. Charakterystyka techniczna instalacji i urządzeń będących przedmiotem kontroli (typ, rodzaj, producent, inne): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 14. Oględziny i sprawdzenie instalacji oraz jej elementów: Czynność/kontrolowany element Uwagi Ocena (pozytywna/ negatywna) Wizualne sprawdzenie, czy instalacja jest wykonana zgodnie z projektem Sprawdzenie dostępu do urządzeń, umożliwiającego ich wygodną obsługę i konserwację Kontrola działania centrali sygnalizacyjnej Kontrola centrali sterującej urządzeniami oddymiającymi Sprawdzenie czujek dymu uniwersalnych Sprawdzenie czujek dymu jonizacyjnych Sprawdzenie czujek dymu ………… Kontrola działania sygnalizatorów akustycznych Sprawdzenie ręcznych ostrzegawczych pożarowych ROP Kontrola sprawności zasilania awaryjnego Kontrola funkcjonowania oświetlenia awaryjnego Sprawdzenie okablowania Sprawdzenie poprawności połączeń przewodów 15. Wykonawca wpisem do dziennika budowy w dniu ……… powiadomił inwestora o zakończeniu robót i zgłoszeniu gotowości do odbioru końcowego. 16. Inspektor nadzoru wpisany do dziennika budowy w dniach ……… potwierdził gotowość do odbioru. 17. Przedmiot umowy został/nie został* zakończony w terminie określonym w umowie. Liczba dni opóźnienia wynosi: ……… 18. W przypadku opóźnienia podać przyczyny: a) powstałe z przyczyn zależnych od wykonawcy: ………………………………………………………………………………………………… b) powstałe z przyczyn zależnych od inwestora: ………………………………………………………………………………………………… c) niezależne od ww. stron: ………………………………………………………………………………………………… 19. W przypadku ustalenia odpowiedzialności strony w powstaniu opóźnienia podać liczbę dni i wysokość należnych jednej ze stron kar umownych: ………………………………………………………………………………………………… 20. Na podstawie przeprowadzonych badań stwierdza się, że instalacja alarmowa: nie jest/jest sprawna i nie może/może być dopuszczona do eksploatacji*. 21. Przyczyny braku odbioru instalacji alarmowej: ………………………………………………………………………………………………… 22. Inne uwagi dokonującego pomiary odbiorcze dotyczące funkcjonowania instalacji: ………………………………………………………………………………………………… 23. Uwagi inwestora: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 24. Uwagi wykonawcy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 25. Uwagi pozostałych osób biorących udział w odbiorze: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Na tym protokół zakończono i podpisano po jednym dla każdej z osób uczestniczących w odbiorze. Osoba dokonująca odbioru: ………………………… Wykonawca: ………………………… Inwestor: ………………………… Inne osoby uczestniczące w oględzinach: 1. ………………………… 2. ………………………… 3. ………………………… * Niepotrzebne skreślić.