.......................................... ................................ (nazwa i adres siedziby szkoły) (miejscowość, data) Skierowanie na badanie lekarskie Działając na podstawie art. 73 ust. 10a Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 967 ze zm.) kieruję na badanie lekarskie: Pana/Panią*) .................................................................................................................................. (imię i nazwisko) numer PESEL**) .............................................................................................................................................. zamieszkałego/zamieszkałą*)....................................................................................................................... (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) zatrudnionego/zatrudnioną*) na stanowisku ….......................................................................................... w celu wydania orzeczenia lekarskiego o potrzebie udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia. Informacja o czynnikach szkodliwych i uciążliwych dla zdrowia na stanowisku: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ………………………………………………... (imię i nazwisko oraz czytelny podpis dyrektora szkoły) Pouczenie: Na badanie lekarskie należy zgłosić się w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania na badanie lekarskie. Objaśnienia: *) Niepotrzebne skreślić. **) W przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.