...................................... ...................................... (imię i nazwisko nauczyciela) (miejscowość, data) Dyrektor Szkoły/Przedszkola .................... Wniosek o udzielenie urlopu dla poratowania zdrowia na leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitację uzdrowiskową Na podstawie art. 73 ust. 1 pkt 2 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 967 ze zm.) zwracam się z uprzejmą prośbą o udzielenie mi urlopu dla poratowania zdrowia na okres od dnia .................... do dnia .................... na leczenie uzdrowiskowe / rehabilitację uzdrowiskową, zgodnie z potwierdzonym przez Oddział NFZ skierowaniem lekarskim z dnia .................... . ....................................... (podpis nauczyciela) Załącznik: • potwierdzone skierowanie na leczenie uzdrowiskowe (lub na rehabilitację uzdrowiskową).