................................................... ................................................... (pieczęć placówki) (miejscowość i data) Pani/Pan* ........................................................... (imię i nazwisko nauczyciela) ......................................................... (zajmowane stanowisko) ......................................................... (adres) Decyzja w sprawie udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia Na podstawie art. 73 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 967 ze zm.), w związku z przedłożeniem orzeczenia o potrzebie udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia z dnia ………… udzielam urlopu dla poratowania zdrowia na okres od dnia ……………… do dnia ……………… . ………………………………………….. (podpis dyrektora placówki) Otrzymałam/-em* dnia ………………….. ……………………………………………. (podpis nauczyciela)