….……………………………… (miejscowość, data) Pani/Pan ………………………………….. Dyrektor Domu Pomocy Społecznej w ……………………………….. Zwracam się z prośbą o udzielenie urlopu od dnia ……………… do dnia ……………… W czasie urlopu przebywać będę u Pani/Pana ………………………………………………………, zamieszkałego w ……………………………………………………………………………………; telefon kontaktowy: ………………………… ……………………………………… (podpis mieszkańca)