………………………………………… (miejscowość, data) ………………………………………… (imię i nazwisko nauczyciela) Dyrektor …………………………. …………………………………… …………………………………… Wniosek o udzielenie zwolnienia od pracy w związku z przystąpieniem do egzaminów W związku z moim przystąpieniem w dniu/dniach …………………………………… do egzaminu/egzaminów* w szkole ………………………………………………………..**, na podstawie § 4 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19 grudnia 2000 r. w sprawie szczegółowych zasad udzielania nauczycielom urlopów dla dalszego kształcenia się, dla celów naukowych, artystycznych, oświatowych i z innych ważnych przyczyn oraz ulg i świadczeń związanych z tym kształceniem, a także organów uprawnionych do ich udzielania (Dz.U. z 2001 r. Nr 1 poz. 5), proszę o udzielenie mi płatnego zwolnienia od pracy na czas niezbędny do przystąpienia do tego egzaminu/tych egzaminów* w wymiarze …………………***. ……………………………… (podpis wnioskodawcy) *Niepotrzebne skreślić. **Wskazać nazwę szkoły wyższej w systemie eksternistycznym. ***Należy podać wymiar tego zwolnienia obejmujący wyłącznie czas niezbędny do przystąpienia do egzaminu (egzaminów). Uwaga! Zwolnienie przysługuje z tytułu przystąpienia do egzaminów z zakresu programu określonego kierunku studiów wyższych w systemie eksternistycznym.