………………………………… ………………………………… (pieczęć placówki) (miejscowość, data) Pani/Pan …………………………………… (imię i nazwisko nauczyciela) Udzielenie zwolnienia z powodu egzaminu Po rozpatrzeniu wniosku udzielam Pani/Panu* zwolnienia na dzień …………………………… w celu przystąpienia do egzaminu na studiach wyższych w systemie eksternistycznym. …………………………….… (data, podpis) *Niepotrzebne skreślić.