.......................................................... .......................................................... .......................................................... (miejscowość i data) .......................................................... (dane pracownika) .......................................................... .......................................................... .......................................................... (nazwa i adres pracodawcy) Zgoda na potrącenie z wynagrodzenia Niniejszym wyrażam zgodę na potrącenie z mojego wynagrodzenia za pracę w miesiącu ................... ................ r. kwoty …………… zł (słownie: …………………………………… zł), która została mi niesłusznie wypłacona w wynagrodzeniu za miesiąc ........................ ................ r. ..................................................... (podpis pracownika)