…………………………… …………………………… (pieczęć placówki) (miejscowość, data) Zaświadczenie nr ……… dyrektora dla nauczyciela …………………, odbywającego staż na stopień awansu zawodowego nauczyciela …………………., zgodnie z § 9 ust. 1 pkt 2 Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 26 lipca 2018 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz.U. z 2018 r. poz. 1574) Imię i nazwisko nauczyciela: …………………..……………………………………………… Data i miejsce urodzenia nauczyciela: ………………………………………………………… 1. Miejsce i wymiar zatrudnienia nauczyciela w okresie stażu, ze wskazaniem wszystkich szkół, w których nauczyciel odbywał staż: ……………………………………………………………………………………………… (nazwa i adres szkoły) (wymiar zatrudnienia) 2. Stwierdzam, że Pani/Pan …………………………………………………………………… przed rozpoczęciem stażu spełniła/spełnił wymóg określony w art. 9d ust. 4 Ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta nauczyciela (t.j. Dz.U. z 2018 r. poz. 967 ze zm.). 3. Informacja o wymiarze zatrudnienia nauczyciela i rodzaju prowadzonych zajęć w okresie odbywania stażu: 1) nauczyciel odbywał staż na stopień nauczyciela ……………. w wymiarze …………… w dniach od …………… do ……………, 2) nauczyciel odbywał staż na stopień nauczyciela ……………….. w wymiarze …………… w dniach od …………… do …………… z powodu …………………… ………………………………………… (podać przyczynę przedłużenia stażu, np. L4, urlop macierzyński lub odbycie stażu zgodnie z art. 9c ust. 2 Karty nauczyciela), 3) rodzaj prowadzonych zajęć ……………………………………… w wymiarze ……………… 4. Informacja o wymiarze zatrudnienia nauczyciela i rodzaju prowadzonych zajęć w dniu wydania zaświadczenia: W dniu wydania zaświadczenia nauczyciel zatrudniony był w wymiarze ………………… na stanowisku nauczyciela ………………………………………………………………… (podać rodzaj prowadzonych zajęć) 5. Data zatwierdzenia planu rozwoju zawodowego nauczyciela: ……………..……………… 6. Data złożenia przez nauczyciela sprawozdania z realizacji planu rozwoju zawodowego: ………………………………… . …………………………… …………………………………… (miejsce i data) (pieczęć i podpis dyrektora)