Notatka służbowa z postępowania wyjaśniającego przeprowadzonego przez ……………………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko, stanowisko służbowe) w sprawie skargi z dnia …………………..…………………, złożonej przez ……………………………………………………………………………………………, dotyczącej………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………...………………………………………………….. . Wyjaśnienie skargi ............................................................................................................. (przedmiot skargi) ............................................................................................................................................ złożonej dnia .......................... przez ................................................................................. Wyjaśnienia o treści ........................................................................................................... ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ udzielił ........................................... ................................................... (stanowisko służbowe) (imię i nazwisko) Rozmowę przeprowadzono dnia .................................. ............................................... ……............................................ (podpis wnoszącego skargę) (podpis wyjaśniającego skargę)