Autoagresja i samobójstwo. Powikłania depresji Opracowała: Jagna Niepokólczycka-Gac, pedagog, socjoterapeuta, wieloletni kurator społeczny sądu rodzinnego i dla nieletnich, trener, współtwórca Instytutu Szkoleń Oświatowych. W swojej pracy zawodowej skupia się głównie na udzielaniu pomocy dziecku obarczonemu szeroko rozumianymi dysfunkcjami i jego rodzinie Jednym z objawów depresji są akty autoagresji. Choć najbardziej popularną ich postacią są nacięcia na przedramionach i udach, to może ona również przyjmować inne formy, których celem jest okaleczenie własnego ciała. Wśród nich można wymienić:  nakłuwanie szpilką ciała i wyciskanie krwi,  wyszywanie na skórze „wzorków” przy użyciu igły i nitki,  przypalanie skóry ogniem za pomocą zapałek lub zapalniczki,  głębokie ugryzienia własnego ciała, głównie dłoni i przedramion,  zagryzanie do krwi warg lub wnętrza policzków,  zachowania kompulsywne, głównie obgryzanie paznokci oraz przymusowe wyrywanie sobie włosów (trichotillomania), skubanie skórek,  podejmowanie zachowań ryzykownych,  drapanie i rozdrapywanie już istniejących ran,  uderzenia głową o ścianę powodujące sińce i krwiaki, niekiedy aż do utraty przytomności. Przejawem autoagresji, zwłaszcza u młodzieży, może być również eksperymentowanie z własnym ciałem, np. tatuaże pokrywające znaczną powierzchnię ciała, często nachodzące na siebie, mało estetyczne. Innym sygnałem może być piercing, noszenie nadmiernej liczby kolczyków, znaczenie ciała bliznami, wszczepianie implantów, które mają służyć jego zdeformowaniu. Są to zachowania niebezpieczne nie tylko dla estetyki ciała, ale przede wszystkim dla zdrowia i życia. Ponieważ jednak u chorego ucznia dominują głównie myśli o negatywnym zabarwieniu, otaczający go ludzie są źli, a świat przedstawia się wyłącznie w czarnych barwach, w wielu przypadkach samookaleczenia stanowią jedyny znany mu sposób na poprawienie własnego samopoczucia. Zmniejszają one poczucie lęku, zagubienia, niepewności, a także braku zrozumienia ze strony bliskich oraz rówieśników. Ze względu na niebezpieczeństwa wynikające z autoagresji akty samookaleczenia zawsze wymagają natychmiastowej reakcji. Jej celem jest zatrzymanie tego zachowania, które może być trudne również dla otoczenia. Pracownik szkoły, będąc świadkiem takiego zdarzenia, może czuć się zaskoczony i zdezorientowany, tymczasem wymaga ono od niego szybkiej i stanowczej reakcji. Zasadne jest więc opracowanie i wdrożenie procedury, która mówi, w jaki sposób postępować w takiej sytuacji. Procedura powstrzymania przez pracownika szkoły zachowania autoagresywnego 1. Bądź stanowczy, nie krzycz, nie panikuj. 2. Zdecydowanie zażądaj od ucznia przedmiotu, którym dokonuje on samookaleczenia. 3. Pamiętaj, że bezpieczeństwo twoje jako ratownika oraz innych uczniów jest równie ważne jak życie dziecka. Jeżeli to konieczne, wezwij pomoc i wspólnie obezwładnijcie dziecko. 4. Usuń z zasięgu dziecka wszystkie niebezpieczne przedmioty. 5. Jeżeli to konieczne, natychmiast zorganizuj pomoc medyczną, wezwij pogotowie ratunkowe. 6. Zapewnij dziecku bezpieczeństwo emocjonalne, umieść je w odosobnionym miejscu. 7. Powierz ucznia opiece pedagoga/psychologa szkolnego lub innej wspierającej, empatycznej osoby. 8. Powiadom rodziców ucznia i zobliguj ich, aby odebrali dziecko ze szkoły. Nie dopuść, aby samo opuściło jej mury. Próby samobójcze Jednym z niebezpiecznych skutków depresji jest śmierć samobójcza. Chory, nie widząc dla siebie nadziei, ogarnięty obezwładniającym smutkiem, decyduje się targnąć na swoje życie. Jednocześnie należy pamiętać, że młody człowiek nie traktuje śmierci jako procesu nieodwracalnego. Mimo że rozumowo pojmuje on znaczenie śmierci, często traktuje ją jako kartę przetargową, akt prowokacji, wołanie o ratunek, które ma zwrócić uwagę na niego i jego sytuację. Dlatego większość aktów samobójczych dokonują ludzie młodzi, przed 24. rokiem życia. Bardziej narażeni są również mężczyźni, którzy są bardziej zamknięci w sobie niż kobiety i mają znacznie mniej wypracowanych mechanizmów obronnych. Wokół samobójstw narosło wiele mitów, które mogą być niebezpieczne, gdyż większość społeczeństwa, bojąc się zjawiska i jego konsekwencji, odradza rozmowę z sygnalizującym zamiar odebrania sobie życia młodym człowiekiem. Tymczasem od rozpoznania napływających sygnałów o podjęciu decyzji o popełnieniu samobójstwa i szybkiej reakcji na nie zależy często życie chorego dziecka oraz bezpieczeństwo jego kolegów. Mit Prawda Osoby mówiące o samobójstwie nigdy nie popełniają samobójstwa Osoby planujące samobójstwo przeważnie wysyłają bardzo wyraźne sygnały, które świadczą o realizacji planów samounicestwienia. Przeważnie mówią o nich wprost, szukając pomocy u rozmówcy Rozmowa na temat śmierci i samobójstwa z uczniem może sprowokować go do podjęcia próby samobójczej Rozmowa z uczniem, który sygnalizuje chęć podjęcia próby samobójczej, powoduje obniżenie u niego poziomu lęku i napięcia, które mu towarzyszą. Pomaga również w nawiązaniu relacji z chorym, dzięki której możliwe jest wspólne odszukanie źródeł stresu i rozwiązań. Konsekwencją takiej rozmowy jest przeważnie zrezygnowanie z podjętej przez ucznia decyzji o śmierci samobójczej Osoby, które podjęły decyzję o samobójstwie, targną się na swoje życie niezależnie od działań powziętych przez inne osoby Większość osób, które planują śmierć samobójczą, nie jest do końca na nią zdecydowana. Wręcz przeciwnie, oczekuje pomocy i wsparcia otoczenia Samobójstwo jest świadectwem choroby psychicznej Osoba, która podejmuje zamach na własne życie, jest głęboko nieszczęśliwa, przeważnie świadczy to o stanie depresyjnym. Pomimo tego samobójstwo może być popełniane w sposób zupełnie racjonalny. Niekiedy nie jest objawem choroby Objawy depresji okresowo się nasilają. Wtedy też prawdopodobieństwo próby samobójczej u osoby chorej znacząco wzrasta, dlatego czujność osób, które mają kontakt z uczniem chorym na depresję, powinna być zwiększona. Ryzyko samobójstwa wzrasta na początku choroby oraz w czasie jej ustępowania. Po około trzech tygodniach od rozpoczęcia leczenia farmakologicznego pacjent nie jest jeszcze na tyle zdrowy, aby w obiektywny sposób oceniać otaczającą go rzeczywistość, ale jest już na tyle silny, aby zrealizować swoje samobójcze plany. Objawy depresji nasilają się jesienią oraz wiosną. Wzrasta wówczas ryzyko podjęcia próby samobójczej. Poczucie beznadziei, osamotnienia, braku zrozumienia i przygnębienia potęgują również codzienne zdarzenia. Osoby, które opiekują się dzieckiem chorym na depresję, powinny zwrócić szczególną uwagę na miesiące: maj i czerwiec, w których powodem samobójstw wśród uczniów są niepowodzenia szkolne oraz lęk przed konsekwencjami braku promocji do następnej klasy. Znaczenie ma również odczuwany przez dziecko z obniżonym nastrojem kontrast pomiędzy budzącą się przyrodą a własnym złym samopoczuciem. Niebezpieczeństwo związane z próbami samobójczymi wzrasta też we wrześniu. Wiąże się to z końcem lata i poczucia swobody, jakie dają wakacje. Powrót do domu, szkoły i obowiązków potęguje poczucie beznadziei i pogłębia symptomy choroby. Niebezpieczne są też grudzień i styczeń, których istotę stanowią święta Bożego Narodzenia i Nowy Rok. Główną przyczyną samobójstw popełnianych w tym okresie jest poczucie osamotnienia, np. po rozwodzie rodziców, śmierci jednego z nich, odejściu bliskiej osoby. Często do desperackiego kroku popycha konflikt wybuchający przy świątecznym stole i rozdźwięk między rozpowszechnianym przez media obrazem wszechobecnej szczęśliwości a pogłębionym przez depresję smutkiem. Do nieodwracalnego kroku chorego ucznia popycha często podsumowanie starego roku i lęk przed wyzwaniami, jakie niesie nowy. Ważnym, zwłaszcza dla dziewcząt, motywem targnięcia się na swoje życie jest bal sylwestrowy, studniówkowy i poczucie osamotnienia wynikające z braku partnera. Sygnały ostrzegawcze Decyzja o popełnieniu samobójstwa zazwyczaj dojrzewa. Rzadko podejmowana jest spontanicznie, dlatego wnikliwe obserwowanie ucznia i natychmiastowe podejmowanie działań interwencyjnych pozwala przeciwdziałać zachowaniom autodestrukcyjnym. Pierwszymi niepokojącymi sygnałami jest przeglądanie stron internetowych i poszukiwanie literatury na temat śmierci oraz zjawisk paranormalnych. Uwagę powinna zwrócić twórczość ucznia. Rysunki, w tym także tworzone mimowolnie na skrawkach papieru wiersze, opowiadania, których treścią jest beznadzieja, brak zrozumienia, odrzucenie i śmierć, powinny wzbudzić niepokój opiekunów. Planując samobójstwo, uczeń porządkuje swoje sprawy, wyrzuca niepotrzebne przedmioty, rozdaje bliskim i znajomym rzeczy osobiste, które mają dla niego duże znaczenie. Żegna się w szczególny sposób, nieadekwatny do sytuacji. Sprawia wrażenie, że rozstaje się na zawsze. Przeprasza za swoje zachowanie. Podejmuje próby pogodzenia się ze swoimi wrogami. Gromadzi również akcesoria potrzebne do zadania sobie śmierci. Niekiedy o tych przygotowaniach mówi postronnym osobom. Bardzo niebezpieczne, bo świadczące o dużej determinacji, są otwarte sygnały werbalne wyrażane przez dziecko: „Nie widzę już sensu ciągnąć tego dalej”, „Wolałabym się nigdy nie urodzić”, „Jeszcze trochę i nie będę sprawiać ci kłopotów”. Niekiedy komunikaty mówią wprost o destruktywnych zamiarach: „Nie mogę tak dłużej, muszę z tym skończyć”, „Skończę z tym raz na zawsze, wszystkim będzie lepiej”, „Chcę umrzeć”. U chorego na depresję ucznia, który podjął decyzję o popełnieniu samobójstwa, samopoczucie chwilowo się polepsza. Chory staje się ożywiony, wręcz radosny. Jego lepszy nastrój jest jednak pozorny i wynika z ulgi, jaką daje podjęcie decyzji o odebraniu sobie życia. Działania interwencyjne Przeciwdziałanie zachowaniom suicydalnym wymaga od pracowników szkoły umiejętności reagowania na niebezpieczne sygnały wysyłane przez chorego ucznia. Znajomość sposobu postępowania jest tym ważniejsza, że problem samobójstwa niejednokrotnie przerasta umiejętności nauczyciela, które są konieczne do podjęcia działań interwencyjnych w takiej sytuacji. Dlatego tak ważne jest uczulenie pracowników szkoły na problem śmierci samobójczej i wyposażenie ich w narzędzia do radzenia sobie z zaistniałym problemem. Podstawą takich działań jest określenie natężenia ryzyka podjęcia próby samobójczej. Służy temu obserwacja ucznia połączona z rozmową. Mówienie przez ucznia o swoich destruktywnych zamiarach świadczy o tym, że szuka on wsparcia. Rozmowa z nim na temat śmierci nie tylko nie popchnie go do samobójstwa, ale wręcz zapobiegnie podjęciu takiej decyzji. Aby jednak taka rozmowa była skuteczna, powinien ją przeprowadzić specjalista, pedagog/psycholog szkolny lub inny nauczyciel wyposażony w umiejętności komunikacji interpersonalnej konieczne do nawiązania dobrych relacji z dzieckiem. Rozmowa z dzieckiem Celem rozmowy z dzieckiem, które planuje śmierć samobójczą, jest nawiązanie kontaktu, rozpoznanie poziomu ryzyka oraz udzielenie mu wsparcia. Aby to osiągnąć, niezbędne jest przestrzeganie zasad. Zasada I. Zadbaj o bezpieczeństwo emocjonalne rozmówcy 1. Stwórz w gabinecie warunki pozwalające na zachowanie dyskrecji i nie pozwól, aby ktoś lub coś wam przeszkadzało. 2. Wycisz telefon. 3. Usiądź tak, aby nie było pomiędzy wami barier, np. biurka, utrudniających nawiązanie dialogu. 4. Zwróć uwagę na język werbalny oraz pozawerbalny:  dostosuj słownictwo do możliwości intelektualnych dziecka,  stosuj aktywne metody słuchania,  pamiętaj o otwartej i serdecznej postawie. Zasada II. Zaangażuj się w sprawy dziecka 1. Pomóż mu zacząć mówić. Uśmiechnij się ciepło. Poczekaj, aż spojrzy na ciebie. 2. Nie krytykuj, nawet wtedy, gdy jego wypowiedzi nie są zgodne z twoim systemem wartości. Staraj się ich nie oceniać. 3. Wsłuchuj się w wypowiedzi ucznia. Staraj się odszukać sedno problemu. Pamiętaj, że sprawy, które tobie wydają się błahe, dla twojego rozmówcy mogą być poważne. Zasada III. Pytaj i słuchaj 1. Stosuj głównie pytania otwarte, pozwalające na dłuższe wypowiedzi ucznia. 2. Pytaj również śmiało o myśli samobójcze. 3. Sprawdź, czy uczeń ma gotowy plan prowadzący do jego śmierci. 4. Pytaj o to, kto jest ważny w jego życiu. Zasada IV. Oceń sytuację 1. Oceń poziom emocji, jakie kierują postępowaniem ucznia. 2. Oszacuj poziom ryzyka. 3. Kieruj się instynktem. Nie lekceważ własnych odczuć. 4. Bądź profesjonalistą. Nie doradzaj, a zwłaszcza nie obiecuj zachowania tajemnicy. Zasada V. Buduj plan pomocy 1. Pokaż poprzez swoją postawę, że wiesz, co robisz. Przejmij inicjatywę. Uczeń musi czuć w tobie oparcie. 2. Stosuj klaryfikację. Zapytaj ucznia, która z poruszonych przez niego spraw jest dla niego najtrudniejsza. 3. Pamiętaj, że celem rozmowy nie jest gaszenie pożaru, ale eliminowanie jego przyczyn. Zasada VI. Otocz ucznia wsparciem 1. Nie działaj sam. Angażuj do pomocy członków społeczności szkolnej. Wykorzystuj lokalne zasoby pomocowe. 2. Umożliwiaj uczniowi bezpośredni kontakt z osobami, których celem jest niesienie pomocy. Nigdy nie kieruj dziecka do „instytucji”. 3. Otocz zagrożone dziecko kręgiem życzliwych osób. Zadbaj zwłaszcza o grupę rówieśniczą, tak aby nie czuło się z niej wyalienowane. Zasada VII. Jeśli to konieczne, interweniuj 1. Zawsze podejmuj interwencję, jeżeli sygnały płynące od dziecka wydają ci się poważne. Działaj bezzwłocznie i konsekwentnie, jeśli masz choćby nikłe podejrzenie, że po wyjściu od ciebie może dojść do aktu autoagresji. 2. Nie pozostawiaj ucznia samego. 3. Usuń z zasięgu jego wzroku wszystko, co może pozwolić mu zrealizować jego autodestruktywne zamiary. 4. W porozumieniu z dyrektorem wezwij pomoc, pogotowie ratunkowe. Jeśli to konieczne, policję lub straż pożarną. 5. Powiadom o zajściu rodziców dziecka. Zobliguj ich do natychmiastowego przybycia do szkoły. 6. Nigdy nie dopuść, aby uczeń sam opuścił szkołę. Ocena ryzyka popełnienia samobójstwa Poziom ryzyka Wypowiedzi słowne Samookaleczenia/zachowania ryzykowne Wcześniejsze próby Niski Mówi o samobójstwie, jednak nie informuje, w jaki sposób tego dokona Nie było wcześniejszych aktów samookaleczeń Nie było wcześniejszych prób samobójczych Umiarkowany Wcześniej już informował, w jaki sposób popełni samobójstwo Były wcześniejsze akty samookaleczeń lub zachowań ryzykownych Były już wcześniejsze próby samobójcze Wysoki Uczeń wcześniej mówił, że targnie się na swoje życie, opowiadał, jak to zrobi Uczeń podjął już działania, które zagrażały jego zdrowiu i/lub życiu Były już wcześniejsze próby samobójcze Syndrom Wertera Po próbie samobójczej dużym zagrożeniem dla członków społeczności szkolnej jest „syndrom Wertera”. Opisuje on zjawisko wyboru śmierci samobójczej przez osoby, które wcześniej zetknęły się z tym rodzajem autoagresji. Werter to bohater romantycznej powieści Johanna Wolfganga Goethego, który z powodu nieszczęśliwej miłości popełnił samobójstwo. Jego losy stały się inspiracją i wzorem do naśladowania, również w kontekście autoagresywnego zachowania. Efekt Wertera to udowodniony związek pomiędzy nagłośnieniem faktu popełnienia przez kogoś samobójstwa a wzrostem występowania zjawiska. Nierzadko jest efektem nagłaśniania informacji o takim zdarzeniu w mediach, którego następstwem bywa od kilku do kilkudziesięciu aktów samobójczych. Zgodnie ze statystyką około 20 proc. młodych ludzi choruje na depresję o różnym stopniu nasilenia. Grupa ta jest szczególnie narażona na podjęcie próby samobójczej po takim zdarzeniu w środowisku szkolnym. Wyrażanie żalu z powodu śmierci ucznia w formie akademii, marszy poświęconych zmarłemu, gremialnego uczestnictwa w jego pogrzebie jest źle interpretowane przez część jego rówieśników. Zazdroszczą zmarłemu poświęconej mu uwagi, a w samobójczej śmierci widzą także dla siebie rozwiązanie prowadzące do rozwikłania problemów. W sytuacji pojawienia się w szkole próby samobójczej pracownicy powinni wykazać się ogromną wrażliwością i czujnością. Najkorzystniejszym rozwiązaniem jest zwrócenie się do rejonowej poradni psychologiczno-pedagogicznej o oddelegowanie zespołu pracowników, który byłby powołany do przeprowadzenia interwencji kryzysowej. Oddelegowani specjaliści w obiektywny sposób ocenią sytuację i potrzeby członków społeczności szkolnej w związku z przeżytym traumatycznym zdarzeniem oraz udzielą im wsparcia. Bibliografia:  A. Carr, Depresja i próby samobójcze wśród młodzieży. Sposoby przeciwdziałania i reagowania, przeł. J. Rybski, Gdańsk 2008.  M. Miernik-Jaeschke, I. Namysłowska, Zaburzenia depresyjne u dzieci i młodzieży, www.pediatria.mp.pl [dostęp: 27.03.2019].  W. Radziwiłłowicz, Depresja u dzieci i młodzieży. Analiza systemu rodzinnego. Ujęcie kliniczne, Kraków 2011.  S. Walerych, Depresja u dzieci i młodzieży. Poradnik dla rodziców, Warszawa 2017.  J.C. Zorraquino, Depresja u dzieci i młodzieży. Jak odzyskać radość z życia?, przeł. J. Masłoń, Kraków 2009.